上海悠迪汽車配件廠“7·25”坍塌一般事故調查報告.docx

上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故調查報告 2023年7月25日13:50時許，位于奉賢區青村鎮工農村660號上海悠迪汽車配件廠（以下簡稱“悠迪汽配廠”）3號廠房在拆除內部隔層時發生一起樓板坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失（包括死者賠償費用）160余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會、青村鎮人民政府有關負責同志等參加的上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海悠迪汽車配件廠成立于2013年6月，注冊地址上海市奉賢區青村鎮浦星公路6996號第24幢1089室。公司主要負責人吳建文，公司屬個人獨資企業，注冊資本人民幣10萬元。公司經營范圍：一般項目：汽車零配件批發；汽車零配件零售；五金產品制造；五金產品零售；模具制造；模具銷售；鍛件及粉末冶金制品制造；鍛件及粉末冶金制品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；鋼壓延加工。 （二）建筑物情況 上海澳洪機電成套有限公司（悠迪汽配廠前身）于2007年左右在3號廠房內搭建一約200平方米的隔層，結構為磚混預制板（樓板）結構，隔層下方用磚墻隔出數個房間，隔層上方作為一個平臺用于堆放貨物。2023年7月16日，悠迪汽配廠主要負責人吳建文聯系朋友張義剛由他負責夾層小屋墻體的拆除工作，于是張義剛從社會上招攬李中成、柴文樹、張多全等人開展拆除作業。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2023年7月25日5:30時許，李中成、柴文樹、張多全等人到達悠迪汽配廠3號廠房，當天的工作任務主要是將隔層下方墻體拆除（留下結構柱），并將拆除下來的磚塊裝上三輪車運出廠房。工作至午飯前，工人們已將全部墻體拆除完畢，下午一點多鐘開始清理磚塊，作業至13:50時許，李中成發現有碎渣在往地面掉意識到有坍塌的危險，立即叫其他人趕緊往外跑，當他們剛跑到門口時平臺預制樓板發生坍塌，張多全因來不及跑出被坍塌的平臺埋壓在下面。 （二）應急救援情況 事故發生后，現在作業人員發現張多全被埋壓不敢進去施救，只能在門口外呼喊他，但是沒人回應。現場工人立即找到吳建文，吳建文見狀立即撥打119、120等救援電話。后由消防救援人員將張多全從坍塌的廢墟中救出，經過現場120急救人員搶救無效后死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）死亡人員情況 該起事故造成1人死亡。 死者：張多全，男，64歲，安徽省人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失（包括死者賠償費用）160余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于青村鎮工農村660號悠迪汽配廠3號廠房隔層下方西側結構柱處。經現場勘查發現：該隔層平臺總面積約200平方米，東西長約20米，南北寬為10米，每間隔5米設有結構柱，結構柱為磚混結構，坍塌處結構柱磚塊散落一地，坍塌面積約50平方米。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1.直接原因 墻體拆除過多致使超出結構柱承載力導致結構柱磚塊碎裂從而平臺失去支撐發生坍塌，是事故發生的直接原因。 2.間接原因 （1）拆除前準備工作不到位。在拆除作業前未制定合理的拆除方案，對可能存在的坍塌風險未采取相應的加固支撐措施，間接導致事故發生。 （2）安全管理不到位。未及時發現并消除存在的事故隱患，在有較大危險因素拆除作業場所未設置安全警示標志，間接導致事故發生。 （3）安全培訓教育不到位。在拆除作業前未對進場作業人員開展崗前安全教育和培訓致使作業人員自我保護和安全生產意識淡薄，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、張多全，拆除作業人員。安全意識淡薄，對作業現場可能存在的坍塌風險認識不足，自我保護意識欠缺，對事故的發生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、吳建文，悠迪汽配廠主要負責人。未認真履行安全生產職責督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故負有直接領