上海悠迪汽車配件廠“7·25”坍塌一般事故調(diào)查報(bào)告.docx

上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故調(diào)查報(bào)告 2023年7月25日13:50時(shí)許，位于奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)工農(nóng)村660號(hào)上海悠迪汽車配件廠（以下簡稱“悠迪汽配廠”）3號(hào)廠房在拆除內(nèi)部隔層時(shí)發(fā)生一起樓板坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）160余萬元。 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)），成立了由奉賢區(qū)應(yīng)急管理局、公安奉賢分局、區(qū)總工會(huì)、青村鎮(zhèn)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海悠迪汽車配件廠成立于2013年6月，注冊地址上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)浦星公路6996號(hào)第24幢1089室。公司主要負(fù)責(zé)人吳建文，公司屬個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，注冊資本人民幣10萬元。公司經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：汽車零配件批發(fā)；汽車零配件零售；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品零售；模具制造；模具銷售；鍛件及粉末冶金制品制造；鍛件及粉末冶金制品銷售；塑料制品制造；塑料制品銷售；橡膠制品制造；橡膠制品銷售；鋼壓延加工。 （二）建筑物情況 上海澳洪機(jī)電成套有限公司（悠迪汽配廠前身）于2007年左右在3號(hào)廠房內(nèi)搭建一約200平方米的隔層，結(jié)構(gòu)為磚混預(yù)制板（樓板）結(jié)構(gòu)，隔層下方用磚墻隔出數(shù)個(gè)房間，隔層上方作為一個(gè)平臺(tái)用于堆放貨物。2023年7月16日，悠迪汽配廠主要負(fù)責(zé)人吳建文聯(lián)系朋友張義剛由他負(fù)責(zé)夾層小屋墻體的拆除工作，于是張義剛從社會(huì)上招攬李中成、柴文樹、張多全等人開展拆除作業(yè)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2023年7月25日5:30時(shí)許，李中成、柴文樹、張多全等人到達(dá)悠迪汽配廠3號(hào)廠房，當(dāng)天的工作任務(wù)主要是將隔層下方墻體拆除（留下結(jié)構(gòu)柱），并將拆除下來的磚塊裝上三輪車運(yùn)出廠房。工作至午飯前，工人們已將全部墻體拆除完畢，下午一點(diǎn)多鐘開始清理磚塊，作業(yè)至13:50時(shí)許，李中成發(fā)現(xiàn)有碎渣在往地面掉意識(shí)到有坍塌的危險(xiǎn)，立即叫其他人趕緊往外跑，當(dāng)他們剛跑到門口時(shí)平臺(tái)預(yù)制樓板發(fā)生坍塌，張多全因來不及跑出被坍塌的平臺(tái)埋壓在下面。 （二）應(yīng)急救援情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)在作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)張多全被埋壓不敢進(jìn)去施救，只能在門口外呼喊他，但是沒人回應(yīng)。現(xiàn)場工人立即找到吳建文，吳建文見狀立即撥打119、120等救援電話。后由消防救援人員將張多全從坍塌的廢墟中救出，經(jīng)過現(xiàn)場120急救人員搶救無效后死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）死亡人員情況 該起事故造成1人死亡。 死者：張多全，男，64歲，安徽省人。 （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失（包括死者賠償費(fèi)用）160余萬元。 四、現(xiàn)場勘查情況 事故現(xiàn)場位于青村鎮(zhèn)工農(nóng)村660號(hào)悠迪汽配廠3號(hào)廠房隔層下方西側(cè)結(jié)構(gòu)柱處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：該隔層平臺(tái)總面積約200平方米，東西長約20米，南北寬為10米，每間隔5米設(shè)有結(jié)構(gòu)柱，結(jié)構(gòu)柱為磚混結(jié)構(gòu)，坍塌處結(jié)構(gòu)柱磚塊散落一地，坍塌面積約50平方米。 五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì) （一）事故發(fā)生的原因 1.直接原因 墻體拆除過多致使超出結(jié)構(gòu)柱承載力導(dǎo)致結(jié)構(gòu)柱磚塊碎裂從而平臺(tái)失去支撐發(fā)生坍塌，是事故發(fā)生的直接原因。 2.間接原因 （1）拆除前準(zhǔn)備工作不到位。在拆除作業(yè)前未制定合理的拆除方案，對可能存在的坍塌風(fēng)險(xiǎn)未采取相應(yīng)的加固支撐措施，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （2）安全管理不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，在有較大危險(xiǎn)因素拆除作業(yè)場所未設(shè)置安全警示標(biāo)志，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （3）安全培訓(xùn)教育不到位。在拆除作業(yè)前未對進(jìn)場作業(yè)人員開展崗前安全教育和培訓(xùn)致使作業(yè)人員自我保護(hù)和安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海悠迪汽車配件廠“7?25”坍塌一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議 （一）對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議 1、張多全，拆除作業(yè)人員。安全意識(shí)淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場可能存在的坍塌風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)欠缺，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、吳建文，悠迪汽配廠主要負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負(fù)有直接領(lǐng)