上海九竹電子科技發展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調查報告.docx

上海九竹電子科技發展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調查報告 2016年11月11日上午9:00時許，上海九竹電子科技發展有限公司（以下簡稱“九竹公司”）在位于奉城鎮神州路855號上海申馳實業有限公司新廠區輔助房工程上進行鋁塑板雨棚安裝時發生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經濟損失110余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），成立了由奉賢區安監局、區監察局、區總工會、公安奉賢分局、區建管委有關負責同志等參加的上海九竹電子科技發展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區人民檢察院派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海九竹電子科技發展有限公司成立于2004年2月，注冊地址浦東新區航頭鎮下沙新街82號。公司法人代表張耀東，男，42歲，江蘇省海門市人。屬有限責任公司（國內合資），注冊資本人民幣50萬元。公司持有企業法人營業執照等證照資質。公司經營范圍：機械電子技術專業的四技服務；電動伸縮門，自動感應門，車庫門，卷閘門，防盜門窗，圍欄，金屬制品的生產、加工、銷售、維修服務；停車場管理系統產品，不銹鋼制品，電子產品，監控系統的銷售、維修服務。 （二）工程項目承發包關系 上海申馳實業有限公司（以下簡稱“申馳公司”）將該公司位于奉城鎮神州路855號新廠房二期輔助房工程發包給上海霞麗建筑工程有限公司（以下簡稱“霞麗公司”），雙方于2016年3月30日簽訂《上海申馳實業有限公司新廠區輔助房工程項目施工協議書》和《工程承發包安全管理協議》。 2016年6月15日，霞麗公司向九竹公司購買一批鋁塑板和雨棚，雙方簽訂產品購銷合同，按照合同要求九竹公司負責送貨安裝。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2016年11月11日9:00時許，楊代平和姚元根在申馳公司新廠區南面輔助房最南側鋼架鋁塑板雨棚上（高度約3米）給雨棚打硅膠，由于前一日雨棚上有一塊玻璃破碎未及時進行更換，姚元根在打硅膠移動過程中不慎從玻璃缺口處跌落至地面。 （二）應急救援情況 事故發生后，楊代平立即撥打120急救電話，120救護車將其送往奉城中心醫院進行搶救，但終因傷勢過重經搶救無效后死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：姚元根，男，30歲，貴州省人。 （二）事故直接經濟損失 事故發生造成直接經濟損失110余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于位于奉城鎮神州路855號上海申馳實業有限公司新廠區南面輔助房最南側鋼架鋁塑板雨棚處。經現場勘查發現，該雨棚上應放置8塊玻璃，呈兩個“田”合并在一起排列，該雨棚西北側從北數起第二塊玻璃處未安放玻璃，在一旁的建筑垃圾處發現了破碎的玻璃。在雨棚上還發現了死者工作時所使用的硅膠槍、鏟刀、美工刀等工具和材料。在地面上留有死者的血跡。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 雨棚上玻璃缺口未及時采取安全防墜落措施導致姚元根在雨棚上作業時不慎從缺口處墜落至地面，是導致事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）施工作業人員安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的安全風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，間接導致事故發生。 （2）九竹公司安全管理不到位，現場安全監管不力，對施工現場存在的安全隱患未及時采取有效防范措施，間接導致事故發生。 （3）九竹公司對員工缺少有效的安全培訓教育，員工自我保護意識淡薄，未能意識到自己的行為可能危及到人身安全，間接導致事故發生。 （二）事故性質 經調查認定，上海九竹電子科技發展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。 六、對有關責任人員和單位的處理建議 （一）對事故責任人的責任認定和處理建議 1、姚元根，雨棚安裝工。安全意識淡薄，未對周邊工作環境存在的風險進行辨識，對可能存在的危險認識不足，對事故的發生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、張振華，工程部經理。作為現場施工負責人對施工現場安全監管不力，對存在的安全隱患未及時發現并采取措施進行預防，對事故的發生負有責任。建議公司加強安全教育，并按照企業的有關規定予