上海九竹電子科技發(fā)展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告.docx

上海九竹電子科技發(fā)展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告 2016年11月11日上午9:00時(shí)許，上海九竹電子科技發(fā)展有限公司（以下簡稱“九竹公司”）在位于奉城鎮(zhèn)神州路855號(hào)上海申馳實(shí)業(yè)有限公司新廠區(qū)輔助房工程上進(jìn)行鋁塑板雨棚安裝時(shí)發(fā)生一起高處墜落死亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失110余萬元。 事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)以及《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），成立了由奉賢區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、公安奉賢分局、區(qū)建管委有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的上海九竹電子科技發(fā)展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海九竹電子科技發(fā)展有限公司成立于2004年2月，注冊地址浦東新區(qū)航頭鎮(zhèn)下沙新街82號(hào)。公司法人代表張耀東，男，42歲，江蘇省海門市人。屬有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），注冊資本人民幣50萬元。公司持有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等證照資質(zhì)。公司經(jīng)營范圍：機(jī)械電子技術(shù)專業(yè)的四技服務(wù)；電動(dòng)伸縮門，自動(dòng)感應(yīng)門，車庫門，卷閘門，防盜門窗，圍欄，金屬制品的生產(chǎn)、加工、銷售、維修服務(wù)；停車場管理系統(tǒng)產(chǎn)品，不銹鋼制品，電子產(chǎn)品，監(jiān)控系統(tǒng)的銷售、維修服務(wù)。 （二）工程項(xiàng)目承發(fā)包關(guān)系 上海申馳實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱“申馳公司”）將該公司位于奉城鎮(zhèn)神州路855號(hào)新廠房二期輔助房工程發(fā)包給上海霞麗建筑工程有限公司（以下簡稱“霞麗公司”），雙方于2016年3月30日簽訂《上海申馳實(shí)業(yè)有限公司新廠區(qū)輔助房工程項(xiàng)目施工協(xié)議書》和《工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。 2016年6月15日，霞麗公司向九竹公司購買一批鋁塑板和雨棚，雙方簽訂產(chǎn)品購銷合同，按照合同要求九竹公司負(fù)責(zé)送貨安裝。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2016年11月11日9:00時(shí)許，楊代平和姚元根在申馳公司新廠區(qū)南面輔助房最南側(cè)鋼架鋁塑板雨棚上（高度約3米）給雨棚打硅膠，由于前一日雨棚上有一塊玻璃破碎未及時(shí)進(jìn)行更換，姚元根在打硅膠移動(dòng)過程中不慎從玻璃缺口處跌落至地面。 （二）應(yīng)急救援情況 事故發(fā)生后，楊代平立即撥打120急救電話，120救護(hù)車將其送往奉城中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，但終因傷勢過重經(jīng)搶救無效后死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：姚元根，男，30歲，貴州省人。 （二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失 事故發(fā)生造成直接經(jīng)濟(jì)損失110余萬元。 四、現(xiàn)場勘查情況 事故現(xiàn)場位于位于奉城鎮(zhèn)神州路855號(hào)上海申馳實(shí)業(yè)有限公司新廠區(qū)南面輔助房最南側(cè)鋼架鋁塑板雨棚處。經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，該雨棚上應(yīng)放置8塊玻璃，呈兩個(gè)“田”合并在一起排列，該雨棚西北側(cè)從北數(shù)起第二塊玻璃處未安放玻璃，在一旁的建筑垃圾處發(fā)現(xiàn)了破碎的玻璃。在雨棚上還發(fā)現(xiàn)了死者工作時(shí)所使用的硅膠槍、鏟刀、美工刀等工具和材料。在地面上留有死者的血跡。 五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì) （一）事故發(fā)生的原因 1、直接原因 雨棚上玻璃缺口未及時(shí)采取安全防墜落措施導(dǎo)致姚元根在雨棚上作業(yè)時(shí)不慎從缺口處墜落至地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 2、間接原因 （1）施工作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未對(duì)周邊工作環(huán)境存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （2）九竹公司安全管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對(duì)施工現(xiàn)場存在的安全隱患未及時(shí)采取有效防范措施，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （3）九竹公司對(duì)員工缺少有效的安全培訓(xùn)教育，員工自我保護(hù)意識(shí)淡薄，未能意識(shí)到自己的行為可能危及到人身安全，間接導(dǎo)致事故發(fā)生。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海九竹電子科技發(fā)展有限公司“11.11”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議 （一）對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議 1、姚元根，雨棚安裝工。安全意識(shí)淡薄，未對(duì)周邊工作環(huán)境存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、張振華，工程部經(jīng)理。作為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人對(duì)施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，對(duì)存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議公司加強(qiáng)安全教育，并按照企業(yè)的有關(guān)規(guī)定予