柳城信源熱能環保技術有限公司“8·20”事故調查報告.docx

柳城信源熱能環保技術有限公司“8·20”事故調查報告 2022年8月20日上午，柳城信源熱能環保技術有限公司工人在位于鹿寨鎮飛鹿大道380號廠內作業時發生一起事故，造成一人死亡，直接經濟損失80萬元。 根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）的規定，由鹿寨縣人民政府組織縣應急管理局、縣公安局、鹿寨經開區管委會、縣總工會、縣人社局等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，查閱有關資料，調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。 經事故調查組調查認定，柳城信源熱能環保技術有限公司“8·20”事故是一起生產安全責任事故。 一、企業基本情況 營業執照情況 名稱：柳城信源熱能環保技術有限公司 類型：有限責任公司（自然人投資或控股） 住所：柳城縣大埔鎮河東大道（水產小區） 法定代表人：莫小清 注冊資本：貳佰陸拾捌萬圓整 成立日期：2015年04月23日 營業期限：長期 經營范圍：節能服務、合同能源管理、節能項目的技術設計與運行管理的咨詢和服務；蒸汽、生物質熱能的供應；新能源產品、生物質顆粒燃料、燃煤、農林三剩物、農作物秸稈的購銷。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）。柳城信源熱能環保技術有限公司目前的經營狀態為存續（在營、開業、在冊）。 二、事故發生時間 2022年8月20日8時10分 三、事故類別 窒息事故 四、事故傷亡情況 死者張*波，男，5*歲，住址：湖南省雙牌縣瀧泊鎮*****號，身份證號：432929**********1X，傷害程度：死亡，工種：現場管理人員。 五、事故嚴重程度分類 一般事故 六、事故發生經過和事故救援情況 柳城信源熱能環保技術有限公司在位于鹿寨鎮飛鹿大道380號廠內開展蒸汽鍋爐生產作業。事故發生當天8月20日上午8時30分，柳城信源熱能環保技術有限公司現場管理人員張*波，在未申請辦理入灌作業手續、未佩戴符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品及指定專人監護的情況下，擅自對其單位新購置專用儲水罐，內部做防腐刷漆作業，導致在罐內窒息，經公司及120救護人員現場醫學搶救無效身亡。8月23日，張*波家屬已和柳城信源熱能環保技術有限公司達成了死亡賠償協議并獲得了相關賠償，至此，善后工作已處理完畢。 七、事故原因分析 （一）直接原因 經現場勘查及詢問相關人員有關情況后進行綜合分析：事故直接原因為張靜波在未根據有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，使用符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品的情況下，進入儲水罐罐體內開展有限空間防銹涂漆作業，造成窒息死亡。 （二）間接原因 1.安全教育培訓不夠。柳城信源熱能環保技術有限公司未對從事有限空間作業的現場負責人、作業人員進行專項安全培訓，企業未開展安全教育專項培訓也是事故的間接原因之一。 2.勞動防護用品使用不規范。該公司未根據有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，監督從業人員張*波穿戴符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。讓其進入儲水罐罐體內開展有限空間作業，勞動防護用品缺失也是事故的間接原因之一。 3.現場監管不到位。該公司主要負責人督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除張*波不按工貿企業有限空間安全生產管理規定開展有限空間作業的事故隱患。 八、事故的性質 根據事故原因分析認定，經調查認定，柳城信源熱能環保技術有限公司“8·20”事故是一起生產安全責任事故。 九、事故責任分析及處理意見 （一）張*波（事故項目作業人員）。安全生產知識不足，對有限空間作業的危險性認識不夠，在未對儲水罐罐體內部進行空氣檢測且未采取有效防范措施的情況下，進入有限空間作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。 （二）柳城信源熱能環保技術有限公司（事故發生單位）。柳城信源熱能環保技術有限公司安全生產主體責任不落實，未嚴格執行《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第59號）6條和18條的要求，開展安全生產管理工作。上述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度……”，對事故負有責任，由縣應急管理部門依照相關法律法規給予行政處罰。 （三）莫小清（柳城信源熱能環保技術有限公司法定代表人）。對柳城信源熱能環保技術有限公司鍋爐房項目現場安全管理不規范，未到項目現場督促、檢查