柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司“8·20”事故調(diào)查報(bào)告.docx

柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司“8·20”事故調(diào)查報(bào)告 2022年8月20日上午，柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司工人在位于鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道380號(hào)廠內(nèi)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）的規(guī)定，由鹿寨縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣公安局、鹿寨經(jīng)開區(qū)管委會(huì)、縣總工會(huì)、縣人社局等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘查事故現(xiàn)場，查閱有關(guān)資料，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司“8·20”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 一、企業(yè)基本情況 營業(yè)執(zhí)照情況 名稱：柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司 類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股） 住所：柳城縣大埔鎮(zhèn)河?xùn)|大道（水產(chǎn)小區(qū)） 法定代表人：莫小清 注冊(cè)資本：貳佰陸拾捌萬圓整 成立日期：2015年04月23日 營業(yè)期限：長期 經(jīng)營范圍：節(jié)能服務(wù)、合同能源管理、節(jié)能項(xiàng)目的技術(shù)設(shè)計(jì)與運(yùn)行管理的咨詢和服務(wù)；蒸汽、生物質(zhì)熱能的供應(yīng)；新能源產(chǎn)品、生物質(zhì)顆粒燃料、燃煤、農(nóng)林三剩物、農(nóng)作物秸稈的購銷。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。）。柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司目前的經(jīng)營狀態(tài)為存續(xù)（在營、開業(yè)、在冊(cè)）。 二、事故發(fā)生時(shí)間 2022年8月20日8時(shí)10分 三、事故類別 窒息事故 四、事故傷亡情況 死者張*波，男，5*歲，住址：湖南省雙牌縣瀧泊鎮(zhèn)*****號(hào)，身份證號(hào)：432929**********1X，傷害程度：死亡，工種：現(xiàn)場管理人員。 五、事故嚴(yán)重程度分類 一般事故 六、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司在位于鹿寨鎮(zhèn)飛鹿大道380號(hào)廠內(nèi)開展蒸汽鍋爐生產(chǎn)作業(yè)。事故發(fā)生當(dāng)天8月20日上午8時(shí)30分，柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司現(xiàn)場管理人員張*波，在未申請(qǐng)辦理入灌作業(yè)手續(xù)、未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品及指定專人監(jiān)護(hù)的情況下，擅自對(duì)其單位新購置專用儲(chǔ)水罐，內(nèi)部做防腐刷漆作業(yè)，導(dǎo)致在罐內(nèi)窒息，經(jīng)公司及120救護(hù)人員現(xiàn)場醫(yī)學(xué)搶救無效身亡。8月23日，張*波家屬已和柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司達(dá)成了死亡賠償協(xié)議并獲得了相關(guān)賠償，至此，善后工作已處理完畢。 七、事故原因分析 （一）直接原因 經(jīng)現(xiàn)場勘查及詢問相關(guān)人員有關(guān)情況后進(jìn)行綜合分析：事故直接原因?yàn)閺堨o波在未根據(jù)有限空間存在危險(xiǎn)有害因素的種類和危害程度，使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，進(jìn)入儲(chǔ)水罐罐體內(nèi)開展有限空間防銹涂漆作業(yè)，造成窒息死亡。 （二）間接原因 1.安全教育培訓(xùn)不夠。柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司未對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，企業(yè)未開展安全教育專項(xiàng)培訓(xùn)也是事故的間接原因之一。 2.勞動(dòng)防護(hù)用品使用不規(guī)范。該公司未根據(jù)有限空間存在危險(xiǎn)有害因素的種類和危害程度，監(jiān)督從業(yè)人員張*波穿戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。讓其進(jìn)入儲(chǔ)水罐罐體內(nèi)開展有限空間作業(yè)，勞動(dòng)防護(hù)用品缺失也是事故的間接原因之一。 3.現(xiàn)場監(jiān)管不到位。該公司主要負(fù)責(zé)人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除張*波不按工貿(mào)企業(yè)有限空間安全生產(chǎn)管理規(guī)定開展有限空間作業(yè)的事故隱患。 八、事故的性質(zhì) 根據(jù)事故原因分析認(rèn)定，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司“8·20”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 九、事故責(zé)任分析及處理意見 （一）張*波（事故項(xiàng)目作業(yè)人員）。安全生產(chǎn)知識(shí)不足，對(duì)有限空間作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，在未對(duì)儲(chǔ)水罐罐體內(nèi)部進(jìn)行空氣檢測(cè)且未采取有效防范措施的情況下，進(jìn)入有限空間作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。 （二）柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司（事故發(fā)生單位）。柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第59號(hào)）6條和18條的要求，開展安全生產(chǎn)管理工作。上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度……”，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，由縣應(yīng)急管理部門依照相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。 （三）莫小清（柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司法定代表人）。對(duì)柳城信源熱能環(huán)保技術(shù)有限公司鍋爐房項(xiàng)目現(xiàn)場安全管理不規(guī)范，未到項(xiàng)目現(xiàn)場督促、檢查