循環園區“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調查報告.docx

循環園區“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調查報告 2020年10月10日上午06時45分許，位于龍圩區新地鎮的梧州循環經濟產業園區的梧州市毅馬五金制品有限公司發生了一起死亡事故，造成一人死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》及有關法律法規的規定，經龍圩區人民政府同意，成立了循環園區“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調查組（龍政辦發〔2020〕104號文，以下簡稱調查組），負責對此事故進行調查處理。調查組由區府辦、區應急局、園區管委會環保局、園區管委會派出所、區總工會、區人力資源和社會保障局相關部門人員組成，調查組按照“四不放過”原則，對事故現場進行勘查取證和對相關人員進行調查詢問，并調取企業相關資料，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的責任，提出了對事故責任人和事故發生單位的處理意見和整改防范措施。現將有關情況報告如下： 一、事故概述 （一）事故發生時間：2020年10月10日上午06時45分左右。 （二）事故發生地點：梧州市毅馬五金制品有限公司熱軋車間3號生產線。 （三）事故發生單位：梧州市毅馬五金制品有限公司。 （四）事故類別：機械傷害。 （五）傷亡情況：死亡1人。 死者身份情況：汪*華，男，漢族，身份證號碼：430726********3913，住址：湖南省石門縣子良鄉銅鎖崗村*組，梧州市毅馬五金制品有限公司車間維修工。 （六）直接經濟損失：150萬元。 二、事故發生單位基本情況 梧州市毅馬五金制品有限公司（以下簡稱：毅馬公司），營業執照統一社會信用代碼：91450400MA5MTTETX9，類型為：有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址：梧州進口再生資源加工園區華景大道21號，法人代表：樊金標，公司注冊資本：壹億貳仟萬元整，成立日期：2017年10月9日，經營范圍：金屬制品、機械設備、電子產品（衛星廣播電視地面接受設施除外）的生產、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。） 三、事故發生經過及應急救援情況 2020年10月10日早上6點40分左右，梧州市毅馬五金制品有限公司壓延車間維修工汪*華開完每天班前會接班上日班，沒有遵守公司“雙人一組巡檢”制度，在沒有檢修計劃和無人監護情況下，擅自進入壓延三線二列正在作業的自動抓卷設備運行區域進行巡檢，在6點45分生產操作工李*泳覺得抓卷機地上有異物（有藍色的物體）馬上按急停，并上報師傅汪*華去檢查，發現有人躺在地上，汪*華立即通知車間主管張*敏，張*敏再轉告維修部門主管何*平，何*平等人迅速趕到現場，發現汪*華倒在地上，頭部出血，抓卷機液壓裝置上有血跡。于6點55分左右立即安排人員車輛迅速將汪金華送往蒼梧縣人民醫院。經蒼梧縣人民醫院確認：汪*華重型顱腦損傷已無生命體征。 接到事故報告后，園區管委會、園區派出所、龍圩區應急局等部門人員先后趕到現場，進行事故的相關處置工作，并將事故的情況按程序進行上報。 當天死者家屬到達梧州市后，毅馬公司方派出人員對其家屬進行了接待、安撫工作，并開展善后處理。通過雙方協商和區應急部門、園區管委會的協調，按照相關規定，10月13日毅馬公司與死者家屬達成了賠償協議，辦好了全部的善后處理手續，家屬情緒穩定。 四、事故原因分析認定及事故性質 （一）事故直接原因分析認定 經調查分析認定，事故發生的直接原因為，當班維修工汪*華安全意識淡薄，違反勞動紀律，違反崗位操作規程，在沒有檢修計劃和無人監護情況下，未停下正常作業的3#線自動抓卷機液壓油桿，在未掛牌警示、未確認安全且無人在場監護的情況下，獨自進入正在工作的液壓油桿作業區進行巡檢而導致的機械傷害，是導致該事故的主要原因。 （二）事故間接原因分析認定 毅馬公司安全管理職責不到位，相關制度不健全，監管及執行不到位。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除事故隱患，是導致事故發生的間接原因。 經調查認定，毅馬公司“10.10”事故是一起由于公司負責人，安全管理機構，安全管理人員未嚴格檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患并及時清除隱患，從業人員安全意識淡薄，在作業過程中沒有遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，違章作業，冒險作業，從而引起的一起生產安全責任事故。 五、事故責任認定和處理建議 （一）事故責任認定 綜上所述，毅馬公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；第二十二條第（五）、（六）項： 檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為的相關規定，從業人員汪*華違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十