循環(huán)園區(qū)“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調(diào)查報(bào)告.docx

循環(huán)園區(qū)“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調(diào)查報(bào)告 2020年10月10日上午06時(shí)45分許，位于龍圩區(qū)新地鎮(zhèn)的梧州循環(huán)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)園區(qū)的梧州市毅馬五金制品有限公司發(fā)生了一起死亡事故，造成一人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)龍圩區(qū)人民政府同意，成立了循環(huán)園區(qū)“10.10”毅馬五金制品有限公司事故調(diào)查組（龍政辦發(fā)〔2020〕104號(hào)文，以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），負(fù)責(zé)對(duì)此事故進(jìn)行調(diào)查處理。調(diào)查組由區(qū)府辦、區(qū)應(yīng)急局、園區(qū)管委會(huì)環(huán)保局、園區(qū)管委會(huì)派出所、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)部門人員組成，調(diào)查組按照“四不放過”原則，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查取證和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問，并調(diào)取企業(yè)相關(guān)資料，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和事故發(fā)生單位的處理意見和整改防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故概述 （一）事故發(fā)生時(shí)間：2020年10月10日上午06時(shí)45分左右。 （二）事故發(fā)生地點(diǎn)：梧州市毅馬五金制品有限公司熱軋車間3號(hào)生產(chǎn)線。 （三）事故發(fā)生單位：梧州市毅馬五金制品有限公司。 （四）事故類別：機(jī)械傷害。 （五）傷亡情況：死亡1人。 死者身份情況：汪*華，男，漢族，身份證號(hào)碼：430726********3913，住址：湖南省石門縣子良鄉(xiāng)銅鎖崗村*組，梧州市毅馬五金制品有限公司車間維修工。 （六）直接經(jīng)濟(jì)損失：150萬元。 二、事故發(fā)生單位基本情況 梧州市毅馬五金制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱：毅馬公司），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450400MA5MTTETX9，類型為：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊(cè)地址：梧州進(jìn)口再生資源加工園區(qū)華景大道21號(hào)，法人代表：樊金標(biāo)，公司注冊(cè)資本：壹億貳仟萬元整，成立日期：2017年10月9日，經(jīng)營范圍：金屬制品、機(jī)械設(shè)備、電子產(chǎn)品（衛(wèi)星廣播電視地面接受設(shè)施除外）的生產(chǎn)、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。） 三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況 2020年10月10日早上6點(diǎn)40分左右，梧州市毅馬五金制品有限公司壓延車間維修工汪*華開完每天班前會(huì)接班上日班，沒有遵守公司“雙人一組巡檢”制度，在沒有檢修計(jì)劃和無人監(jiān)護(hù)情況下，擅自進(jìn)入壓延三線二列正在作業(yè)的自動(dòng)抓卷設(shè)備運(yùn)行區(qū)域進(jìn)行巡檢，在6點(diǎn)45分生產(chǎn)操作工李*泳覺得抓卷機(jī)地上有異物（有藍(lán)色的物體）馬上按急停，并上報(bào)師傅汪*華去檢查，發(fā)現(xiàn)有人躺在地上，汪*華立即通知車間主管張*敏，張*敏再轉(zhuǎn)告維修部門主管何*平，何*平等人迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)汪*華倒在地上，頭部出血，抓卷機(jī)液壓裝置上有血跡。于6點(diǎn)55分左右立即安排人員車輛迅速將汪金華送往蒼梧縣人民醫(yī)院。經(jīng)蒼梧縣人民醫(yī)院確認(rèn)：汪*華重型顱腦損傷已無生命體征。 接到事故報(bào)告后，園區(qū)管委會(huì)、園區(qū)派出所、龍圩區(qū)應(yīng)急局等部門人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行事故的相關(guān)處置工作，并將事故的情況按程序進(jìn)行上報(bào)。 當(dāng)天死者家屬到達(dá)梧州市后，毅馬公司方派出人員對(duì)其家屬進(jìn)行了接待、安撫工作，并開展善后處理。通過雙方協(xié)商和區(qū)應(yīng)急部門、園區(qū)管委會(huì)的協(xié)調(diào)，按照相關(guān)規(guī)定，10月13日毅馬公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，辦好了全部的善后處理手續(xù)，家屬情緒穩(wěn)定。 四、事故原因分析認(rèn)定及事故性質(zhì) （一）事故直接原因分析認(rèn)定 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因?yàn)椋?dāng)班維修工汪*華安全意識(shí)淡薄，違反勞動(dòng)紀(jì)律，違反崗位操作規(guī)程，在沒有檢修計(jì)劃和無人監(jiān)護(hù)情況下，未停下正常作業(yè)的3#線自動(dòng)抓卷機(jī)液壓油桿，在未掛牌警示、未確認(rèn)安全且無人在場(chǎng)監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自進(jìn)入正在工作的液壓油桿作業(yè)區(qū)進(jìn)行巡檢而導(dǎo)致的機(jī)械傷害，是導(dǎo)致該事故的主要原因。 （二）事故間接原因分析認(rèn)定 毅馬公司安全管理職責(zé)不到位，相關(guān)制度不健全，監(jiān)管及執(zhí)行不到位。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，毅馬公司“10.10”事故是一起由于公司負(fù)責(zé)人，安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員未嚴(yán)格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患并及時(shí)清除隱患，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，在作業(yè)過程中沒有遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)作業(yè)，從而引起的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議 （一）事故責(zé)任認(rèn)定 綜上所述，毅馬公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；第二十二條第（五）、（六）項(xiàng)： 檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為的相關(guān)規(guī)定，從業(yè)人員汪*華違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十