上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告.docx

《上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告》講解了2015年5月13日上午8時45分在上海高橋分公司化工二部發(fā)生的嚴(yán)重中毒與窒息導(dǎo)致兩人死亡的事故發(fā)生經(jīng)過。調(diào)查組通過對現(xiàn)場進(jìn)行勘查，以及對證據(jù)收集、人員問詢及綜合分析等多渠道的方式方法深入查實該起事故的根本原因，確認(rèn)其事故性質(zhì)屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。此事件發(fā)生背景在于ME721-A設(shè)備，在該設(shè)備停工前，有相關(guān)人員決定通過打開人孔檢查催化劑的狀態(tài)，并實施了一系列相關(guān)操作，包括氮氣閥門的操作。由于操作期間存在的多個不合規(guī)之處，最終觸發(fā)不幸事件。在作業(yè)過程中未按照要求搭建必要的設(shè)施；同時氮氣電磁閥存在開啟隱患也未得到有效確認(rèn)；此外工作流程管理疏忽，如清除設(shè)備底部鈉鹽工作的安排傳遞不清等因素直接或者間接促成了悲劇的發(fā)生。

《上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告》適用于石油化工行業(yè)內(nèi)所有涉及危險設(shè)備檢維修業(yè)務(wù)的企業(yè)單位，尤其是擁有同類氧化尾氣催化系統(tǒng)的生產(chǎn)企業(yè)以及相關(guān)施工單位。對于上述企業(yè)和部門而言，本文件能為其提供深刻教訓(xùn)案例分析，明確警示安全生產(chǎn)規(guī)章制度不可輕視，并為完善自身安全管理和應(yīng)急機(jī)制提供了改進(jìn)思路。同時提醒各企業(yè)在執(zhí)行檢維修任務(wù)時務(wù)必重視每一個環(huán)節(jié)，從前期準(zhǔn)備工作、具體作業(yè)實施過程到后期總結(jié)反饋，都需要確保嚴(yán)謹(jǐn)有序、合規(guī)合法，杜絕一切可能引致安全事故的安全隱患。