上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調查報告.docx

上傳人：一***

文檔編號：99142

上傳時間：2022-02-17

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關鍵詞：: 上海分公司化工二部 5.13 中毒窒息死亡事故調查報告

資源簡介：: 《上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調查報告》講解了2015年5月13日上午8時45分在上海高橋分公司化工二部發生的嚴重中毒與窒息導致兩人死亡的事故發生經過。調查組通過對現場進行勘查，以及對證據收集、人員問詢及綜合分析等多渠道的方式方法深入查實該起事故的根本原因，確認其事故性質屬于生產安全責任事故。此事件發生背景在于ME721-A設備，在該設備停工前，有相關人員決定通過打開人孔檢查催化劑的狀態，并實施了一系列相關操作，包括氮氣閥門的操作。由于操作期間存在的多個不合規之處，最終觸發不幸事件。在作業過程中未按照要求搭建必要的設施；同時氮氣電磁閥存在開啟隱患也未得到有效確認；此外工作流程管理疏忽，如清除設備底部鈉鹽工作的安排傳遞不清等因素直接或者間接促成了悲劇的發生。

《上海高橋分公司化工二部“5.13”中毒和窒息死亡事故調查報告》適用于石油化工行業內所有涉及危險設備檢維修業務的企業單位，尤其是擁有同類氧化尾氣催化系統的生產企業以及相關施工單位。對于上述企業和部門而言，本文件能為其提供深刻教訓案例分析，明確警示安全生產規章制度不可輕視，并為完善自身安全管理和應急機制提供了改進思路。同時提醒各企業在執行檢維修任務時務必重視每一個環節，從前期準備工作、具體作業實施過程到后期總結反饋，都需要確保嚴謹有序、合規合法，杜絕一切可能引致安全事故的安全隱患。

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