華潤東北電力工程有限公司“4.19”一般機械傷害事故調查報告.docx

《華潤東北電力工程有限公司“4.19”一般機械傷害事故調查報告》講解了沈陽華潤熱電有限公司輸煤項目在2019年4月19日發生的嚴重機械傷害事故，并對事件進行深入分析。報告描述了該起事故發生的具體原因，即因設備故障和安全防護措施不充分導致兩人清理積煤時未能得到及時通知而發生意外。同時指出斗輪機聯動停止裝置的故障是直接原因之一，夜間視線不良增加了風險，而皮帶啟動過程中缺乏必要的信號核對應是關鍵環節的漏洞。根據中華人民共和國安全生產法及相關的生產安全事故處理法規規定展開調查，通過現場勘查、詢問當事人、獲取實證后，明確事故的過程與性質并認定責任，進而提出針對性建議。調查組不僅對事故中涉及的雙方——華潤熱電公司（發包單位）和華潤東北電力工程有限公司（承包單位）進行了基本概述和業務范疇界定，還強調了承包合同內的職責分配，特別是在機械設備運行和維護管理方面的規定。此外報告還特別提到華潤熱電公司在提供合格設備上的責任以及華潤工程公司在操作規范性和安全隱患排查上報中的缺失。基于此，提出了強化管理和防范機制的重要舉措。

《華潤東北電力工程有限公司“4.19”一般機械傷害事故調查報告》適用于所有與電力工程建設、燃料系統輸煤工作相關的企業，尤其是涉及到外包工程安全管理的領域。它可作為各類電力設備安裝檢修企業、煤炭運輸作業公司、工業安全生產培訓課程的教學資料，同時也適合政府應急管理部門和行業協會使用，用以開展相關安全生產監督檢查及經驗教訓教育。特別是那些從事類似工程項目分包業務的企業管理者和技術操作人員可以參照本報告加強風險管理，避免再次出現相同問題。