上饒市天建混凝土有限公司“5·3”窒息事故調查報告.docx

上饒市天建混凝土有限公司“53”窒息事故調查報告2020 年 5 月 3 日上午 7 點 17 分左右，位于上饒市廣信區煌固鎮的上饒市天建混凝土有限公司發生一起窒息事故，造成 1 人死亡，直接經濟損失約 108 萬元。根據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例(國務院第 493 號令)和饒廣信府辦字202032 號文件要求，區政府于 5 月 12 日成立以區應急管理局局長林小明任組長，區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安局、工信局、總工會、煌固鎮等相關單位人員為成員的上饒市天建混凝土有限公司“53”窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查處理工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱有關資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：一、事故基本情況（一）上饒市天建混凝土有限公司情況上饒市天建混凝土有限公司（以下簡稱天建混凝土公司），成立于 2013 年 11 月 8 日，法定代表人姜高歡，統一社會信用代碼：913611210814921575。股東由姜高歡和計曉隆組成，各占 50%股份。營業期限為 2013 年 11 月 8 日至 2033 年 11 月 7 日，類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，地址為江西省上饒市廣信區煌固鎮樟宅橋村，注冊資本人民幣叁仟萬元整，經營范圍為：商品混凝土及其他水泥制品、水泥混凝土預制構件生產、加工、銷售（憑資質證書經營）；道路普通貨物運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）天建混凝土有限公司于 2013 年 8 月 5 日獲得上饒市散裝水泥和預拌混凝土管理辦公室關于上饒縣天建混凝土有限公司在上饒縣煌固鎮建設農村商品混凝土攪拌站布點審核的批復（饒散預發201317 號），批復同意在原上饒縣煌固鎮 201 國道 180 公里處新建年產 30 萬立方商品混凝土攪拌站。2013 年 11 月 24 日取得原上饒縣國土資源局核發的上饒縣臨時用地用地許可證，許可證編號：饒縣國土臨字（2013）第 008 號，有效日期至 2014 年 11 月 24日，用地面積：21.17 畝。公司 2017 年 12 月 13 日取得上饒市建設局頒發的建筑業企業資質證書，證書編號：D336108177，有效期：2022 年 12 月 13 日。2018 年 12 月14 日通過環評驗收。（二）事故設備概況天建混凝土公司有兩條生產線，由三一重工承建，2014 年 7 月建成投產。生產線主要由骨料倉、料斗上料機構、帶式輸送機、主機待料斗、粉料倉、空氣輸送槽、外加劑裝置、供水裝置、攪拌機和機組總控操作室等設備設施組成，機組總控操作室位于攪拌樓二樓，與攪拌機相鄰，共有兩個操作臺，1 號機操作臺位于機組總控操作室進門處，事故發生在 1 號雙臥軸混凝土攪拌機，產品型號：JS3000A-S,主機功率：255KW，公稱容量：3000L，攪拌軸轉速：24r/min，生產日期 2014 年 3 月，該設備在攪拌機上設有安全門和急停鑰匙，操作間設有急停按鈕共三道安全聯鎖保護裝置，任何一道裝置啟動，攪拌機便無法運行。1 號攪拌機連接缺口處，長 210 厘米，寬 35 厘米至 50厘米不等。（三）相關人員情況黃孔亮（死者），男，漢族，60 歲，系天建混凝土有限公司臨時工。姜高歡，男，漢族，51 歲，上饒市天建混凝土有限公司法定代表人，2017 年 11 月 15 日取得企業主要負責人安全資格證，證書編號：第 36232111308，有效期:2017 年 11月 15 日至 2020 年 11 月 15 日。二、事故發生經過及救援處置情況（一）事故發生前的情況2020 年 4 月 30 日，天建混凝土公司實驗室主任龔蕾蕾打電話給黃孔亮（死者，臨時工），讓他過來和生產部經理何哲清商談清理 1 號攪拌機罐體的費用和時間。當天何哲清和黃孔亮約定 5 月 2 日來清理罐體，清理費用是壹仟元。5 月 2 日中午 11 點鐘左右，龔蕾蕾把黃孔亮帶到攪拌樓，安排其清理 1 號攪拌機罐體的相關工作。下午 5 點 42分黃孔亮結束當天工作離開公司。（二）事故發生經過5 月 3 日當天攪拌機操作員是朱容貞和祝美麗，祝美麗負責操作 1 號機，朱容貞負責操作 2 號機。朱容貞早晨 6點 30 分到達攪拌樓操作間，在開機之前對 1 號攪拌機和 2號攪拌機進行了檢查，看到攪拌機兩邊的急停鑰匙插在上面未拔出，安全門是關好的，確定攪拌機罐體沒有人后，朱容貞返回操作間將急停按鈕打開，把放在操作臺上的“