鹿寨縣東發沙場“10·11”沙石坍塌掩埋事故調查報告.docx

鹿寨縣東發沙場“10·11”沙石坍塌掩埋事故調查報告 2021年10月11日，位于鹿寨縣江口鄉江口村石腳屯的鹿寨縣東發沙場工人廖*娣（男，4*歲，柳州市鹿寨縣寨沙鎮人）到沙場地漏撿雜物時，不慎被沙石坍塌掩埋，經120醫生現場救治無效死亡。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）以及有關規定，10月20日，由鹿寨縣人民政府組織江口鄉人民政府、縣應急管理局、縣人社局、縣水利局、縣公安局、縣總工會等有關部門人員組成事故調查組，開展事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場，查閱有關資料，調查詢問有關當事人和綜合分析事故原因等方式，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。 調查認定，鹿寨縣東發沙場“10·11”沙石坍塌掩埋事故是一起生產安全責任事故。 一、事故單位基本情況 （一）?營業執照。 統一社會信用代碼：92450223MA5MRYAE4T 1-1 名稱：鹿寨縣東發沙場 類型：個人工商戶 住所：鹿寨縣江口鄉江口村石腳屯 法定代表人：覃引忠 成立日期：2017年09月19日 經營范圍：鵝卵石加工、銷售；河砂銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。） （二）河道采砂許可證。 單位名稱（姓名）：柳州市柳東新區金之盛五金裝飾部 法定代表人：覃文杰 采砂船號（機具名稱和編號）：柳江撈沙1999 采砂船（機具）所有權人和采砂作業人員：莫細妹、莫明鳳 采砂期限：2020年6月4日至2021年12月31日。 采砂船（機具）控制開采量:13.22萬立方米 作業方式：水采+旱采 堆砂地點：江口鄉石腳砂場 廢料處理方式：按煙廠河段采砂方案及棄渣處理方案執行 采砂地點：洛清江江口鄉煙廠河段 發證機關：鹿寨縣水利局 （三）其他主要情況。 鹿寨縣東發沙場營業執照法定代表人是覃引忠，河道采砂許可證法定代表人是覃文杰，東發沙場的實際經營者、實際控制人為黎華安，故黎華安是本次事故單位的主要負責人。東發沙場與中標單位柳州市柳東新區金之盛五金裝飾部為“砂礫石原料代加工”關系。 三、事故發生時間 2021年10月11日15時20分。 四、事故發生地點 鹿寨縣江口鄉江口村石腳屯鹿寨縣東發沙場。 五、事故類別 一般事故 六、事故傷亡情況 死者廖*娣，男，4*歲，住址：廣西鹿寨縣寨沙鎮*********號之一，身份證號：452223**********X，傷害程度：死亡，工種：現場管理、安全管理員，本工種工齡：10年。 七、事故嚴重程度分類 一般事故 八、事故發生經過和事故救援情況 2021年10月11日下午15時20分，鹿寨縣東發沙場因電力供應不足，沙場不能正常作業，沙場現場管理員、安全管理員廖*娣在現場檢查生產線為第二天生產做準備工作時發現地漏有雜物堵塞地漏口，故廖*娣本人在只佩戴安全帽的情況下，獨自一人下地漏清理雜物，不慎被砂石坍塌掩埋。事故發生后現場人員立即報警并撥打120求救，經120醫生現場救治，傷者因傷勢過重搶救無效死亡。 10月12日，鹿寨縣東發沙場已與廖*娣家屬簽訂了《死亡賠償協議書》，沙場已按協議作出了賠償，至此，相關善后工作已處理完畢。 九、事故原因分析 （一）直接原因。 經現場勘查及詢問相關人員有關情況后進行綜合分析：事故直接原因為現場管理、安全管理員廖*娣安全意識不夠，在清理沙場地漏時未按照安全操作要求開展，一是不使用鏟車對地漏進行機械清理；二是在無其他人員陪同且不佩戴除安全帽外的必要安全設備情況下，獨自下地漏進行人工清理。其個人的不安全行為是事故發生的直接原因，也是事故發生的主要原因。 （二）間接原因。 1.企業安全主體責任落實不到位。生產經營單位未對從業人員進行安全生產教育和培訓；未制定有關的安全生產規章制度和安全操作規程；從業人員使用個人勞動保護用品隨意性大，在清理地漏時，沒有按照安全操作規程進行清理；施工現場安全警示標志缺失；企業安全主體責任落實不到位是事故發生的間接原因。 2.安全生產管理混亂。生產經營單位工程主要負責人安全管理不規范，未建立并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；從業人員未嚴格按照安全作業相關規定開展作業，安全生產管理混亂是事故的間接原因之一。 3.安全生產意識淡薄。從業人員安全生產知識不足，不按照安全生產操作流程冒險作業；安全生產意識淡薄，個人安全生產意識淡薄也是事故的間接原因。 十、事故的性質 根據事故原因分析，事故調查組成員一致認定