長洲區倒水鎮廣西梧州市桂南鈦業有限公司“5·14”火災事故調查報告.docx

長洲區倒水鎮廣西梧州市桂南鈦業有限公司“5·14”火災事故調查報告 2024年5月14日16時49分許，位于梧州市長洲區倒水鎮富萬村的廣西梧州市桂南鈦業有限公司發生一起火災事故，造成1名外來單位人員避險時從車頂跳落受傷。 依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經梧州市長洲區人民政府批準，成立了廣西梧州市桂南鈦業有限公司“5·14”事故調查組（以下簡稱：調查組）全面負責事故調查工作。調查組組長由區人民政府辦公室分管負責人黃冰同志和區應急管理局局長蘇勇玉同志擔任，成員由區應急管理局、區人力資源和社會保障局、區司法局、區總工會、公安長洲分局倒水派出所、倒水鎮政府的有關負責人組成，并邀請區紀委監委派員監督事故調查處理工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過深入開展各項調查工作，查明了事故經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的意見建議。 調查組認定，長洲區倒水鎮廣西梧州市桂南鈦業有限公司“5·14”事故是一起由于違規電焊作業導致燃油儲罐內的殘留油氣起火的火災事故。 一、事故基本情況 （一）事故發生經過 2023年11月25日，廣西梧州市桂南鈦業有限公司（以下簡稱：桂南鈦業公司）與廣東匯東石化有限公司（以下簡稱：匯東公司）簽訂燃油銷售合同，供銷產品為乙烯炭黑料。 2024年5月13日，桂南鈦業公司認為匯東公司提供的鍋爐燃油有雜質，經常堵塞濾網，與匯東公司溝通更換燃油。 2024年5月14日，匯東公司安排皖AB1113重型罐式貨車（空載）、粵SN7270重型罐式貨車（載有燃油）2部車輛到達桂南鈦業公司。14時許，AB1113重型罐式貨車到廠區對燃油儲罐內的余料進行抽取，至16時許抽取完成，燃油儲罐被抽空。桂南鈦業公司的機修工覃某德認為燃油儲罐的出料口管道過低，容易造成沉積物堵塞管道，便和操作工曾某誠對燃油儲罐人孔蓋板進行開口改裝管道，用電焊機對輸出燃油管道進行焊接定位。剛開始焊接（16時49分許），燃油儲罐發生爆燃，火焰從罐頂躥出，伴隨黑色濃煙。匯東公司的押運員楊某生此時在皖AB1113重型罐式貨車的車頂，看到燃油儲罐起火后趕忙避險、直接從車頂跳落地面，導致腳受傷。駕駛員蒙其德緊接著將皖AB1113重型罐式貨車駛離。覃某德和現場附近的其他人員利用消防設施展開滅火。17時07分許，明火被撲滅。 （二）事故發生地點 長洲區倒水鎮富萬村盤龍沖（桂南鈦業公司廠區內）。 （三）事故發生涉及單位 桂南鈦業公司與匯東公司簽訂燃油購銷合同，負責給桂南鈦業公司供應燃油（乙烯炭黑料）。 （四）事故類別 火災事故（B類） （五）人員傷亡和財產損失情況。 1.事故沒有造成人員死亡，但1名外來單位的作業人員因受到驚嚇，從車頂跳落導致雙腳跟骨骨折，經治療已出院，傷情鑒定為輕傷。傷者：楊某生，男，漢族，出生日期：1973年1月22日，51歲，身份證號碼：610125XXXXXXXX3119，住址：西安市縣祖庵鎮，是匯東公司危貨押運員。 2.從起火到撲滅約18分鐘，燃燒范圍控制在燃油儲罐內，未蔓延其他區域和設施，沒有造成其他設施損毀。 （六）事故現場情況 1.燃油儲罐位于桂南鈦業公司廠區西南方的鍋爐房旁。（圖二） 2.燃油儲罐尺寸：H=4.00m，v=37.00m3。 （七）涉險情況分析 燃油儲罐距離地下鹽酸槽距離約11米，距離四氯化鈦貯罐約21米，距離鍋爐房約15米，起火時旁邊停靠的1輛重型罐式貨車（裝載有燃油），在作業區域和廠區內的人員超過10人，如果燃油儲罐起火后發生蔓延或者爆炸，將危及廠區的危化品貯存設施和生產車間，造成現場人員涉險。 二、事故發生原因和事故性質 （一）事故原因 經調查分析，事故發生的直接原因是：桂南鈦業公司員工覃某德、曾某誠擅自對燃油儲罐輸出管道改口、違規動火作業，焊接火花點燃燃油儲罐的殘留油氣發生爆燃起火；事故發生的間接原因是：桂南鈦業公司安全培訓和管理不到位，未安排人員對作業現場進行監管，導致違規動火作業得不到有效制止。 （二）事故性質 經調查分析，該起事故是由于桂南鈦業公司現場安全監管不到位、桂南鈦業員工覃某德、曾某誠違規電焊作業導致燃油儲罐內的殘留油氣起火的火災事故，危及生產車間和危化品貯存設施安全，造成現場人員涉險，構成較大涉險事故。 三、事故應急處置情況 （一）事故信息接報及響應情況。 2024年5月15日16時22分，長洲區應急管理局接到梧州市應急管理局危險化學品安全監督管理科有關事故舉報信息反饋，馬上派員到桂南鈦業公司現場調查情況，并于19時許將初步信息上報梧州市應急管理局、長洲區人民政