梧州市盈信造紙有限公司“11·5”機械傷害事故調查報告.docx

梧州市盈信造紙有限公司“11·5”機械傷害事故調查報告 2024年11月5日23時30分許，梧州市龍圩區龍圩鎮梧州市盈信造紙有限公司發生一起1名工人在工作時被復卷機擠壓受傷，經搶救無效死亡的事故。事故發生后，龍圩公安分局、龍圩區應急局、龍圩鎮政府等相關部門人員第一時間趕到現場，進行事故的相關處置工作，并將事故的情況按程序進行上報。 根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，經龍圩區人民政府同意，成立了梧州市盈信造紙有限公司“11·5”機械傷害事故調查組（龍政辦發[2024]54號,以下簡稱：事故調查組），事故調查組由區政府辦、龍圩鎮政府、區科工局、區應急局、龍圩公安分局、區人社局、區總工會相關部門人員組成，全面負責事故調查工作。 事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調查工作。按照“四不放過”的原則，對事故現場進行勘察取證和對相關人員進行詢問調查，并調取相關資料，現已查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的責任，提出了對事故責任的處理建議和隱患整改防范措施，現將有關情況報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故發生時間：2024年11月5日23時30分許。 （二）事故發生地點：梧州市龍圩區龍圩鎮土茍山。 （三）事故發生單位：梧州市盈信造紙有限公司（統一社會信用代碼：914504007821197699）。 （四）事故類別：機械傷害。 （五）傷亡情況：1人死亡。死者身份情況：李*萍，女，53歲，漢族，身份證地址：廣西蒼梧縣龍圩鎮**村。 （六）直接經濟損失：約100萬元。 二、事故發生單位基本情況 梧州市盈信造紙有限公司，營業執照統一社會信用代碼：914504007821197699，類型：有限責任公司(自然人投資或控股），住所：梧州市龍圩區龍圩鎮土茍山，法定代表人：何裕紅，注冊資本：壹仟零伍拾萬元整，成立日期：2005年11月25日，經營范圍：生產紙張、竹制品；銷售本公司產品,登記機關：梧州市行政審批局,注冊日期：2023年11月16日。該公司主要生產紗卷紙，現有工人五十多人。 三、事故應急處置情況 （一）事故發生經過及事故救援情況 2024年11月5日23時30分許，梧州市盈信造紙有限公司造紙車間復卷工段員工李*萍在復卷工作時，走動過程中左腳不慎被地面的鐵板絆住，身體失去平衡跌進正在運轉的復卷機，同崗位員工胡某發現后，立刻停機并叫當班班長秦某，秦某把李建萍抱出機器外，同時通知了住廠后勤保障員倪某開車進車間準備將李*萍送往醫院進行救助，車開進車間后發現李*萍已無法移動，就叫當班員工莫某打120救治，并立刻上報給住廠廠長王某。廠長王某趕到車間現場等待120人員并撥打110報警，23時50分許梧州市龍圩區中醫醫院120急救車趕到現場，王某安排人員配合醫護人員對李建萍進行搶救，經醫護人員現場搶救后確認搶救無效死亡。廠長王某在現場同時將現場情況上報給公司總經理吳某，吳某也立刻趕到現場對現場進行協調配合處理。 事故發生后，龍圩公安分局、龍圩區應急局、龍圩鎮政府等相關部門人員迅速到達現場，開展應急救援處置、現場調查以及相關善后工作，并及時將事故信息上報。 （二）事故善后處置情況 經過梧州市盈信造紙有限公司與死者家屬方的協商，按照相關規定，雙方已達成了賠償協議，落實了賠償金額，處理好了死者的善后工作。 四、事故發生的原因和事故性質 （一）事故直接原因 經調查分析認定，事故發生的直接原因為梧州市盈信造紙有限公司造紙車間復卷工段員工李*萍在復卷工作時，走動過程中左腳不慎被地面的鐵板絆住，身體失去平衡跌進正在運轉的復卷機，同時未佩戴安全帽，頭部撞向復卷機，身體上半部被復卷機擠壓受傷導致事故發生，造成機械傷害，經搶救無效死亡。 （二）事故間接原因 由于梧州市盈信造紙有限公司未落實安全生產管理相關制度，設備安全防護設施不完善，未及時排查消除生產安全事故隱患，安全警示標志設置不足，未督促從業人員佩戴安全帽等防護用品，未能保證復卷機作業現場滿足安全條件，安全管理及執行不到位，間接釀成本次事故。 （三）事故性質 經調查認定，這起事故的發生是由于梧州市盈信造紙有限公司未落實安全生產管理相關制度，未及時排查消除生產安全事故隱患，設備安全防護設施不完善，安全警示標志設置不足，未督促從業人員佩戴安全帽等防護用品，未能保證復卷機作業現場滿足安全條件，安全管理及執行不到位，導致發生的一起一般生產安全責任事故。 五、事故責任認定和處理建議 （一）事故責任認定 根據上述調查分析，認定梧州市盈信造紙有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并