西鄉(xiāng)塘雙定廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司“12·28”一般物體打擊事故調(diào)查報告.docx

西鄉(xiāng)塘雙定廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司“12·28”一般物體打擊事故調(diào)查報告 2022年12月28日8時40分許，位于南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)雙定鎮(zhèn)興平村古典坡致富路口的廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人重傷，傷者隨即被送往廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院住院治療，并于2023年1月14日20時45分死亡。事故發(fā)生后，該公司負(fù)責(zé)人未按規(guī)定向?qū)俚卣统菂^(qū)應(yīng)急管理部門報告，存在瞞報事故行為。 2023年1月14日21時26分，南寧市社會應(yīng)急聯(lián)動報警平臺接到廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司瞞報事故的舉報，并將舉報信息轉(zhuǎn)給城區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行核查。城區(qū)應(yīng)急管理局第一時間進(jìn)行了初核，并將核查情況上報城區(qū)政府。城區(qū)政府高度重視，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《南寧市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司“12·28”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由城區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，城區(qū)政府辦、經(jīng)信局、自然資源局(林業(yè)局)、公安分局、總工會、雙定鎮(zhèn)有關(guān)人員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時，邀請有關(guān)方面專家參與事故調(diào)查工作，并邀請城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員列席參與事故調(diào)查。 事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則開展事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料、詢問相關(guān)人員、專家論證等方式，核實(shí)了該企業(yè)對該起事故瞞報的過程，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故；同時，是一起生產(chǎn)安全瞞報事故。 一、事故基本情況 （一）事故發(fā)生單位基本情況 廣西鑫鑫源木業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱鑫鑫源木業(yè)公司），成立于2021年10月15日，注冊資本300萬元，法定代表人周**，統(tǒng)一社會信用代碼91450107MA7CBFH0XN，企業(yè)地址在西鄉(xiāng)塘區(qū)雙定鎮(zhèn)興平村古典坡致富路口廠房。 公司經(jīng)營范圍為木材加工；木材銷售；人造板制造；建筑用木料及木材組件加工；人造板銷售；木材收購；建筑材料銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。 公司主要產(chǎn)品為：建筑裝飾用的桉木多層膠合板。 （二）事故發(fā)生單位安全管理情況 經(jīng)調(diào)查，鑫鑫源木業(yè)公司采用干熱法工藝生產(chǎn)多層膠合板，生產(chǎn)流程為：外購桉木單板→單板干燥→單板整理→涂膠→組坯→預(yù)壓→熱壓→貼面板→裁邊→砂（拋）光→檢驗(yàn)分等→包裝入庫。 經(jīng)查閱企業(yè)臺賬資料和詢問相關(guān)人員，發(fā)現(xiàn)該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員；未依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；現(xiàn)場管理不到位，部分生產(chǎn)車間和設(shè)備安全警示標(biāo)識破損、缺失；未建立安全風(fēng)險分級管控制度，未落實(shí)事故防范措施；未按規(guī)定編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。 （三）事故發(fā)生經(jīng)過 2022年12月28日上午7時30時，鑫鑫源木業(yè)公司熱壓工段員工農(nóng)**、潘**2人開始操作貼面熱壓機(jī)，主要工作內(nèi)容是操作設(shè)備升降平臺將貼好裝飾面板的多層（4層）膠合板裝入熱壓機(jī)夾層加壓成型，1～2分鐘后再將成型的板推出到設(shè)備對面的板架。其中，農(nóng)**站在升降平臺的左邊操縱平臺的升降，潘**在平臺右邊配合裝板和推板。8時40時左右，農(nóng)**、潘**從熱壓機(jī)最高處的夾層將成型的木板推出，當(dāng)2人從上而下推到第三塊板時，升降平臺左端突然下降，農(nóng)**跟著下墜掉落到基坑內(nèi)，升降平臺上滑落的木板沖擊并壓住農(nóng)**的腹部。 （四）事故現(xiàn)場情況 因鑫鑫源木業(yè)公司未及時報告事故，未拍攝事故現(xiàn)場相片和保護(hù)現(xiàn)場，并且對事故設(shè)備修復(fù)后繼續(xù)生產(chǎn)。2023年3月8日，事故調(diào)查組對現(xiàn)場進(jìn)行勘查，出事設(shè)備為固定剪叉式液壓升降平臺，X型剪架下端一側(cè)固定在基坑底部、另一端卡在地面底架滑軌上，剪架上端一側(cè)固定在臺面、一側(cè)用滑輪卡在臺面導(dǎo)軌中（如下圖）。檢查發(fā)現(xiàn)，剪架上端的2個滑輪軸有明顯的焊接加固痕跡。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 臺面 剪架 液壓油缸 底架 液壓站 電控裝置 搭板 臺面滑輪 地軌滑輪 因事故現(xiàn)場被破壞，事故發(fā)生單位無法提供現(xiàn)場視頻、相片，事故調(diào)查組對剪叉式液壓升降平臺進(jìn)行了勘查，結(jié)合參與救援員工的敘述，事故發(fā)生前升降平臺上堆放的木板約105塊、高115cm，事故發(fā)生后發(fā)現(xiàn)升降平臺2個剪架上端的滑輪軸開裂已從導(dǎo)軌中脫落。 （五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，死者：農(nóng)**，男，**歲，鑫鑫源木業(yè)公司員工，籍貫：廣西天等縣。 2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-198