中聯重科建筑起重機械有限責任公司“1·21”一般物體打擊事故調查報告.docx

中聯重科建筑起重機械有限責任公司“121”一般物體打擊事故調查報告2021 年 1 月 21 日 18 時 55 分左右，中聯重科建筑起重機械有限公司爬升架車間，發生一起事故，造成一人死亡，直接經濟損失約 140 萬元。依據中華人民共和國安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令 493 號）有關規定，經常德市人民政府批準，由常德高新技術產業*區管理委員會成立中聯重科建筑起重機械有限責任公司“121”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），常德高新區黨工委委員、管委會副主任袁成宇同志任組長，紀工委監工委、公安分局、工會聯合會、應急管理局為成員單位。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、事實求是、注重實效”的原則，調查了事故經過，分析了事故原因，核實了人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，針對事故原因以及暴露出的突出問題，提出了事故預防和整改措施。現將情況報告如下：一、基本情況（一）事故單位基本情況中聯重科建筑起重機械有限責任公司，成立于 2004 年5 月 13 日。2018 年 9 月 21 日變更為湖南中聯重科建筑起重機械有限責任公司；2020 年 8 月 18 日更名為中聯重科建筑起重機械有限責任公司（以下稱為“中聯建起”），法定代表人：詹純新。注冊資本：捌億元整。注冊地址：湖南省常德市鼎城區灌溪鎮常德高新技術產業*區樟窯路常德科技創新創業孵化產業園。公司經營范圍：建筑工程機械、其它機械設備及零部件研發、制造、銷售、安全、維修、售后技術服務；機械工程研究服務；經營商品和技術的進口業務；建筑工程機械與設備經營租賃；建筑工程用機械、其它機械二手設備維修、安裝、銷售；廢舊機械設備治理服務；生產制造咨詢服務；大型貨物道路運輸；房地產*經營。經查，事故發生地點系老廠區，實際負責人是刮建。（二）常德高新區應急管理局履職情況一是開展了安全生產專項檢查，應急管理局于 2020 年2 月 15 日對中聯建起公司下達了執法文書，文書編號（湘常鼎城）安監高新區安監站檢查2020dcqml19 號,2020年 9 月 12 號聘請第三方專家對中聯建起公司老廠區進行了隱患排查，發現隱患 20 處，并下發了隱患交辦單，按照“一單四制”要求于 2020 年 10 月 15 日進行整改銷號。2020 年 2 月 3 日，時任常德高新區黨工委副書記、管委會主任的楊學平帶隊深入中聯建起督導企業安全生產工作；二是組織開展了安全教育培訓，2020 年至今常德高新區組織安全教育培訓會 11 期（企業落實企業主體責任 2 期、消防安全培訓 1 期、特種設備安全培訓 1 期、宣傳學習總書記重要論述 1 期、工傷預防 1 期等），中聯建起均已參加；三是為切實貫徹執行國家安全生產有關法律法規，切實督導和壓實企業安全生產主體責任，中聯建筑起重機械有限公司每年向應急管理局簽訂遞交了本年度的安全生產目標管理承諾書。二、事故發生的經過、救援及善后處理情況（一）事故發生經過2021 年 1 月 21 日下午 16 時左右，張軍和孔德全在中聯新廠區會議室開會。18 時 30 分散會后，張軍和孔德全一同去了老廠區，18 時 40 分左右兩人到了老廠區，張軍去了食堂吃飯，孔德全去了爬升架車間 A 跨 LW2340 風電塔機標準節試制現場。到達現場后孔德全安排杜方勇和他一起做框架的水平測量，李佳和董紅喜在現場裝框架的架子。沒多久孔德全和杜方勇完成了水平測量工作，然后走向李佳向他詢問了標準節尺寸的問題，李佳向孔德全匯報了情況，于是兩人開始測量 LW2340 風電塔機標準節對角線誤差，李佳騎坐在標準節主弦桿上，雙手越過檢測工裝（F180*4000）扶卷尺，孔德全站在對角地面位置進行測量，檢測工裝（F180*4000）突然落霞,落霞，砸到孔德全頭部，造成孔德全當場死亡。同時，李佳從 LW2340 風電塔機標準節上墜落，造成輕傷。（二）事故現場勘查情況經現場勘查：1.事故發生具體地點為中聯建起老廠區爬升架車間 A跨 LW2340 風電塔機標準節作業區，A 跨總面積為 4760 平方米，主要分為原材料存儲區和 LW2340 風電塔機標準節作業區，LW2340 風電塔機標準節作業區面積為 510 平方米。2.車間內生產、存儲區域劃分設置明顯（車間地面通道線、區域分線標識明顯）。3.LW2340 風電塔機作業區無相關安全警示標志和操作告知牌。4.LW2340 風電塔機標準節由 4 根主弦桿、22 根腹桿和公、母接頭組成，總重量為 12.4 噸，事故發生的位置位于爬升架車間 A 跨鋼平臺上，平臺高度約 30 厘米。平臺上焊接了約 3.4 米高的立體工裝防護并設置爬梯。風電標節放置在平臺上和立體工裝內，通過腹桿連接四根