作業人員誤判高壓氣體泄漏致10人死亡、3人受傷！.docx

作業人員誤判，高壓氣體泄漏致10人死亡、3人受傷！ 2023 年9月7日15時35分許，鄂爾多斯市杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司氣化車間發生高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷。 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、問詢談話、檢測鑒定和分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故發生原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。 經調查認定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節管嚴重堵塞，設備維護保養不力，作業人員違章指揮違規操作，現場人員大量聚集，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發的重大生產安全責任事故。 一、事故發生經過和應急處置情況 （一）事故發生經過 2023 年 8 月 17 日，億鼎公司編制了整體停車方案和設備檢修的單項方案并向杭錦旗應急管理局報告，計劃大檢修時間是 8月 20 日至 9 月 16 日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8 月 24 日按計劃系統停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9 月 5 日億鼎公司開始投料試車。 9 月 7 日零時 36 分，氣化 B 爐點火啟動，凌晨 4時 23 分，氣化 B 爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9 時 22 分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示 3.06MPa、溫度顯示 154.72℃，化肥分廠副廠長楊*安排人員組織氣化向變換送氣。11 時許,工段長齊*塘發現遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示 0MPa，沒有正常升起壓力。楊*安排其對放空閥進行開關操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊*塘指揮人員關閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為 3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復開關三次，12 時 12 分 02 秒第三次開閥，壓力顯示為 0.03MPa，12 時 37 分 55 秒，壓力顯示 0MPa，直到事故發生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態，壓力顯示 0MPa。 在此期間，現場人員李*多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊*安排多人對調節閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復進行開關操作、狀態確認，尋找故障點。12 時左右，楊*錯誤判斷事故閥故障，產生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業部副總經理周煜報告情況后，周*決定安排停車檢修。12 時 33 分 24 秒，楊*回到中控室按下停車按鈕，氣化系統停車。 13 時 31 分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至 0.25MPa，用氮氣吹掃 3 遍，14 時 10 分，壓力值顯示 0MPa。14 時 30 分，裝備制造公司總經理李*組織維修工任*等人對事故閥進行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王*輝、景*文、劉*崗、劉*杰、高*峰等 5 名外聘臨時工到達現場安裝龍門架、掛倒鏈，繼續拆卸剩余螺栓。違反《設備管線打開作業指南》有關要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉*到達現場，此時平臺共 10 人。14 時 45 分，楊*到達現場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS 指示、就地壓力表（17PG2002）讀數和遠傳壓力變送器（1210PI0001）DCS 指示 0MPa，便判斷系統內無氣體壓力。觀察現場情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊*開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮*運自行到達現場，此時平臺共 12 人。15 時 10 分至 33 分，安全員柴*、調度長王*奇、工程師張*、機動部副經理魏*、副總經理周*、法定代表人康*先后到達現場，此時平臺共 18 人。 15 時 34 分，在其他區域工作的氣化車間四班班長胡*偉和現場巡查員白*飛在對講機中聽到楊*需要便攜式氣體檢測儀，隨后到達現場將檢測儀遞給楊*，此時平臺共 20 人（見下圖）。15 時 35 分，楊*手扶事故閥蓋，指揮現場人員操作液壓擴張器 4-5 次后，高壓氣體噴出，現場正對閥門作業人員受到氣體沖擊，與北側護欄撞擊后墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側面人員受傷。事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重 556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離 89.4m，第二落點水平距離 112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度 7.6m，高度 1.1m。 事故閥電動執行機構、手輪傳動機構、龍門架散落于