上海東予信息科技有限公司“9.13”觸電死亡事故調查報告.docx

上海東予信息科技有限公司“9.13”觸電死亡事故調查報告 2021年9月13日15:20時許，位于奉賢區蘭博路455號4號廠房的上海東予信息科技有限公司（以下簡稱“東予公司”）在車間內進行應急照明燈安裝作業時發生一起觸電死亡事故，造成1人死亡，目前直接經濟損失（死者賠償協議還未簽訂）35余萬元。 事故發生后，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規以及《上海市實施《生產安全事故報告和調查處理條例》的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），成立了由奉賢區應急管理局、公安奉賢分局、區總工會、奉城鎮人民政府有關負責同志等參加的上海東予信息科技有限公司“9.13”觸電死亡事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），開展事故調查工作。同時，邀請區監察委派員參加。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。 一、基本情況 （一）事故單位概況 上海東予信息科技有限公司成立于2016年3月，注冊地址上海市奉賢區川南奉公路9222號1幢。公司法定代表人鄒云鵬，男，38歲，上海市人。屬有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，注冊資本人民幣1000萬元。公司經營范圍：一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；信息技術咨詢服務；信息系統集成服務；計算機系統服務；人工智能公共數據平臺；智能控制系統集成；軟件開發；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；工業互聯網數據服務；金屬密封件銷售；金屬材料銷售；金屬結構銷售；金屬制品修理；機械設備銷售；儀器儀表修理；模具銷售；電子專用材料銷售；集成電路銷售；通用設備修理；第一類醫療器械銷售；對外承包工程；以下限分支機構經營：計算機軟硬件及外圍設備制造，工業控制計算機及系統制造，機械設備研發，專用設備制造（不含許可類專業設備制造），儀器儀表制造，安全、消防用金屬制品制造，鍛件及粉末冶金制品制造，五金產品制造，有色金屬合金制造，金屬密封件制造，金屬制品研發，金屬結構制造，模具制造。 （二）相關單位情況 東予公司為上海英邁吉東影圖像設備有限公司（以下簡稱“英邁吉公司”）下屬100%控股子公司。 死者與相關單位關系 死者系英邁吉公司電工，事故發生當天由該公司指派至奉賢區蘭博路455號4號廠房的子公司東予公司進行應急照明燈的安裝作業。 二、事故發生經過、應急救援情況 （一）事故發生經過 2021年9月13日下午，英邁吉公司電工劉立會和東予公司生產負責人侯志成一起配合安裝車間內應急照明燈。由于安裝應急照明燈的位置較高，于是就在一部叉車貨叉上放置一塊托盤，在托盤上又放置了一張工作臺，然后劉立會站在工作臺上由侯志成操作叉車將其抬升至安裝位置。工作至15:20時許，劉立會站在叉車貨叉上的工作臺上安裝位于車間北側應急出口上方的應急照明燈，在固定好照明燈位置后將照明燈電源線接入位于同高度位置的電纜橋架內電源線時發生觸電，在觸電7秒后隨即蹲在工作臺上，在工作臺上蹲了12秒后又從工作臺跌落至車間地面上。 （二）應急救援情況 事故發生后，作業現場其他人員撥打了120急救電話，120急救到達現場后將劉立會送往奉城醫院救治，因傷勢過重最終搶救無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 （一）傷亡人員情況 該起事故造成1人死亡。死者基本情況：劉立會，男，40歲，遼寧省人。 （二）事故直接經濟損失 由于死者賠償協議還未簽訂，目前事故造成的直接經濟損失35余萬元。 四、現場勘查情況 事故現場位于東予公司廠房北側應急門處，經現場勘查發現：應急燈距離地面的高度約為8米，位置在應急門正中間上方；叉車升高后距離地面約7米；應急燈旁邊有電纜橋架和應急燈基本同高；電纜橋架內有一根綠色電源線的一段絕緣外皮被剪開，有一段長度約1cm的電線裸露，橋架內留有死者工作時鉗子、剪刀等工具；現場地面上留有死者的血跡。 五、事故發生原因及事故性質 （一）事故發生的原因 1、直接原因 作業人員在連接應急照明燈電源線與橋架內綠色電源線時不慎誤觸帶電的綠色電源線裸露部分發生觸電，是事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）作業人員安全意識淡薄，在帶電作業時未采取任何安全保護措施（絕緣手套等），同時處于高處作業時也未采取任何防墜落安全措施，間接導致事故發生。 （2）安全管理不到位，未建立特殊作業管理制度，未對作業現場存在的安全風險進行辨識并采取相應的安全防范措施；現場安全管理缺失，未及時發現并制止作業人員的違章作業