梧州市福鑫頁巖磚廠“4·26”機械傷害事故調(diào)查報告.docx

梧州市福鑫頁巖磚廠“4·26”機械傷害事故調(diào)查報告 2024年4月26日13時18分許，梧州市龍圩區(qū)龍圩鎮(zhèn)梧州市福鑫頁巖磚廠發(fā)生一起1名工人在工作時上半身被卷入卷揚機，導(dǎo)致1人死亡的事故。事故發(fā)生后，龍圩公安分局、龍圩區(qū)應(yīng)急局、龍圩鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門人員第一時間趕到現(xiàn)場，進(jìn)行事故的相關(guān)處置工作，并將事故的情況按程序進(jìn)行上報。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)龍圩區(qū)人民政府同意，成立了梧州市福鑫頁巖磚廠“4·26”機械傷害事故調(diào)查組（龍政辦發(fā)[2024]20號,以下簡稱：事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由區(qū)政府辦、區(qū)工信局、區(qū)應(yīng)急局、龍圩公安分局、區(qū)建設(shè)局、區(qū)人社局、區(qū)總工會等相關(guān)部門人員組成，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。按照“四不放過”的原則，對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察取證和對相關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查，并調(diào)取相關(guān)資料，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的責(zé)任，提出了對事故責(zé)任的處理建議和隱患整改防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故發(fā)生時間：2024年4月26日13時18分許。 （二）事故發(fā)生地點：梧州市龍圩區(qū)龍圩鎮(zhèn)新利村興四組雞兒沖。 （三）事故發(fā)生單位：梧州市福鑫頁巖磚廠（統(tǒng)一社會信用代碼：91450406579410411A）。 （四）事故類別：機械傷害。 （五）傷亡情況：1人死亡。死者身份情況：彭云書，男，54歲，漢族，身份證地址：云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣杉樹鄉(xiāng)鳳棲村民委員會茶坪子村民小組11號，身份證號碼：532128××××××××5710。 （六）直接經(jīng)濟損失：約100萬元。 二、事故發(fā)生單位基本情況 梧州市福鑫頁巖磚廠（普通合伙），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91450406579410411A，類型：合伙企業(yè)，主要經(jīng)營場所：梧州市龍圩區(qū)龍圩鎮(zhèn)新利村興四組雞兒沖，執(zhí)行事務(wù)合伙人：陳桂興，成立日期：2011年7月21日，合伙期限：2011年7月21日至2041年7月21日，經(jīng)營范圍：頁巖多孔磚生產(chǎn)、銷售；代購代銷建筑材料，蒸壓加氣混凝土砌塊,登記機關(guān)：梧州市工商行政管理局龍圩區(qū)分局,日期;2016年6月2日。該磚廠主要生產(chǎn)頁巖磚，現(xiàn)有工人十多人。 三、事故應(yīng)急處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況 2024年4月26日13時18分許，梧州市龍圩區(qū)龍圩鎮(zhèn)梧州市福鑫頁巖磚廠工人彭云書在操控卷揚機，把窯洞里的磚通過平板車經(jīng)軌道把磚拉出來,作業(yè)過程中，用手去拉正在運轉(zhuǎn)的卷揚機的鋼繩，手部連帶上半身被卷入卷揚機后導(dǎo)致事故發(fā)生。事故發(fā)生后，在附近的工頭唐文權(quán)聽到磚傾倒的聲音，立即過去查看，發(fā)現(xiàn)彭云書上半身被卷入卷揚機，馬上去關(guān)閉電源，立即撥打120，并叫當(dāng)時正在磚廠的負(fù)責(zé)人陳桂興，陳桂興趕到事發(fā)現(xiàn)場，馬上用電話報告了龍圩鎮(zhèn)新利村委、公安和其他部門，大約13時35分許，120急救車趕到，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場搶救后確認(rèn)搶救無效死亡。龍圩消防救援大隊救援人員使用破拆工具等救援器材把彭云書從卷揚機中拉出。 事故發(fā)生后，龍圩公安分局、龍圩區(qū)應(yīng)急局、龍圩鎮(zhèn)政府、龍圩消防救援大隊等相關(guān)部門人員迅速到達(dá)現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援處置、現(xiàn)場調(diào)查以及相關(guān)善后工作。 （二）事故善后處置情況 經(jīng)過梧州市福鑫頁巖磚廠負(fù)責(zé)人陳桂興等與死者家屬方的協(xié)商，按照相關(guān)規(guī)定，雙方已達(dá)成了賠償協(xié)議，落實了賠償金額，處理好了死者的善后工作。 四、事故原因及事故性質(zhì) （一）事故直接原因 經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因為，工人彭云書操作處置不當(dāng)，在操控卷揚機，把窯洞里的磚通過平板車經(jīng)軌道把磚拉出來的作業(yè)過程中，用手去拉正在運轉(zhuǎn)的卷揚機的鋼繩，手部連帶上半身被卷入卷揚機后導(dǎo)致事故發(fā)生，造成機械傷害。 （二）事故間接原因 由于梧州市福鑫頁巖磚廠沒有制定完善安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度、沒有制定崗位操作規(guī)程，設(shè)備防護(hù)設(shè)施不完善，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，沒有安全警示標(biāo)志，未能保證卷揚機作業(yè)現(xiàn)場滿足安全條件，安全培訓(xùn)、安全監(jiān)管及執(zhí)行不到位，間接釀成本次事故。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故的發(fā)生是由于卷揚機作業(yè)過程中，梧州市福鑫頁巖磚廠沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，沒能完善安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，沒有制定崗位操作規(guī)程。工人彭云書沒能熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，致使生產(chǎn)作業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，導(dǎo)致發(fā)生的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議 （一）事故責(zé)任認(rèn)定 根據(jù)上述調(diào)查分析，認(rèn)定梧州市福鑫頁巖磚廠的負(fù)責(zé)人陳桂興違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)