梧州市中醫醫院“10·1”一般高處墜落事故調查報告.docx

梧州市中醫醫院“10?1”一般高處墜落事故調查報告 2019年10月1日16時30分左右，梧州市中醫醫院門診樓外墻燈在檢修過程中發生一起高處墜落事故造成一人受傷送醫，經醫院搶救后于10月3日下午11點45分搶救無效死亡。10月4日12點20分我局接到死者家屬電話報告。我局在接到報案后，馬上派人到事故現場調查取證。 根據《中華人民共和國安全生產法》和《廣西壯族自治區安全生產條例》及《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，為查明事故經過、原因、事故性質和責任，2019年10月8日梧州市長洲區人民政府批準成立了梧州市中醫醫院“10·1”一般高處墜落事故調查組，調查組由長洲區政府辦公室領導、區應急管理局局長擔任事故調查組組長，副組長由區應急管理局、公安長洲分局各一名領導擔任。成員由區應急管理局、區人社局、區總工會、區衛生健康局、區建設局、興龍辦、公安長洲分局興龍派出所各派1人組成（名單詳見附件），并邀請長洲區檢察院派員參與事故調查。按照“四不放過、科學嚴謹”及“依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查組對事故進行了現場勘查取證，對相關人員進行詢問調查，現已查明了事故的經過和原因，認定了事故的性質和責任，并提出了整改防范措施。現將有關情況報告如下： 一、事故概述 （一）事故發生時間：2019年10月1日16時30分許。 （二）事故發生地點：梧州市中醫醫院門診樓。 （三）事故發生涉及單位（個人）：梧州市中醫醫院、李文山（工程承攬人）。 （四）事故類別：高處墜落。 （五）事故傷亡情況：死亡1人。 死者張某寧，男，43歲，漢族，身份證號碼：45040319780812****，地址：廣西梧州市萬秀區栆沖路**號*棟**單元***房。 （六）事故現場情況： 事故現場位于梧州市中醫醫院門診樓外墻二層平臺，離外墻約1.2米有一堵高約0.6米的圍堰。圍堰內靠左側外墻地面有一塊連接有安全帶的木板（高空作業的簡易坐椅），地面有血漬，左側外墻外掛著一條直徑約2cm粗的白色纜索，地面上方四樓樓頂有一段斷了的直徑約2cm粗的白色纜索綁在樓頂廣告牌的支腳上。 （七）直接經濟損失： 至目前為止，該事故尚未達成相關和解協議賠償。 二、事故發生涉及單位（自然人）概況 1.梧州市中醫醫院（以下簡稱市中醫院），地址：梧州市新興二路142號，單位性質：事業單位，宗旨和業務范圍：為人民健康提供醫療與護理保健服務，中西醫療與護理、醫學教學、醫學研究、衛生醫療人員培訓、保健與健康教育。開辦資金：1422萬元，法定代表人：梁某。是本事故涉及檢修工程的定作人。 2.自然人李某山，男，36歲，身份證號：44022319840721****，家庭住址：廣東省南雄市珠璣鎮下汾村委會山下村***號，現住址：廣西梧州市長洲區日報社后面私宅。是本事故涉及檢修工程的承攬人。 三、事發經過和救援情況 國慶節將近，市中醫院為營造節日氣氛，計劃在國慶節期間打開醫院外墻的燈光，2019年9月29日傍晚，在檢查醫院外墻燈光過程中，發現有部分燈光不亮，于是，醫院后勤科曹某聰副科長電話聯系之前和醫院有業務來往的梧州市誠灝建筑工程安裝有限公司負責人黃某強讓其承接該項檢修業務，由于黃某強已出外地旅游，并且他們公司沒有高空作業的能力，因此，介紹李某山過去和醫院方對接該檢修項目。李某山得知信息后馬上到市中醫院，和院方的梁某副院長、后勤科曹某聰副科長和保衛科某聰副科長一起查看需檢修的外墻燈飾。 2019年9月30日，李某山帶人到市中醫院進行外墻燈飾檢修。當天下午，李某山電話通知醫院方保衛科李某副科長外墻燈飾已檢修完畢，讓其晚上亮燈時檢查是否全部檢修完成。當晚，醫院后勤科曹某聰副科長檢查燈飾時發現門診樓外墻燈飾還有部分沒修復好，于是告知李某副科長，讓其通知李某山前來修復。 2019年10月1日上午，由于原來檢修燈飾的工人已回家過節，李某山聯系到了張某寧，約10點左右，張某寧來到市中醫院，和李某山商定500元一天的工錢后查看了一下現場就開始檢修樓頂的燈飾，李某山在一旁幫忙傳遞工具。檢修完樓頂的燈飾，張某寧便到樓下去他的摩托車處取出高空作業用的繩索等裝備返回醫院門診樓樓頂，張某寧將繩索綁在樓頂的廣告牌支柱上，然后把另一頭的繩索從樓頂外墻放下到醫院門診樓二樓平臺，接著他用U型缷扣把坐板扣在繩索上放下距樓頂約1米多左右的半空中，穿上安全帶雙手抓住繩索從樓頂順繩索下降到坐板正準備坐好時，繩索突然裂斷，張某寧應聲墜落到門診樓的二樓平臺，在旁邊的李某山見狀馬上跑下去查看情況并詢問張某寧傷情，張紀寧回答說腳疼，讓其幫忙解除身上的安全帶裝備。李某山隨即幫張某寧松開身上的裝備，這時他看到張某寧的臀部有一攤血，于是馬上打電話給120急救中心和市中醫院的李某副科長，讓其幫忙通知本院的醫護人員前來搶救