安富民用建材廠“5.17”其它傷害類（泥土掩埋）事故調查報告.docx

安富民用建材廠“5.17”其它傷害類（泥土掩埋）事故調查報告2018 年 5 月 17 日上午 10 點左右，湘陰縣洋沙湖街道辦事處岳府村（原長康鎮白馬村）的湘陰縣安富民用建材廠粉料車間在添加泥土過程中，將一名員工掩埋在進料倉內，造成一人當場死亡，直接經濟損失 68.8 萬元。接到事故報告后，縣委、縣政府高度重視，縣委常委、常務副縣長林恒求多次作出重要批示，要求相關職能部門務必迅速行動，徹底查清事故原因，全力做好善后處理工作。2018 年 5 月 21 日，湘陰縣人民政府批準成立湘陰縣安富民用建材廠“517”其它傷害類（泥土掩埋）事故調查組，由政府辦副主任楊勇任組長，縣監察委、公安局、安監局、總工會、工信局、國土局、食藥工質局、人社局、環保局、洋沙湖街道辦事處派人組成。事故調查組本著對死者家屬負責、對政府負責、對工作負責的態度，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真進行現場勘驗、調查取證、技術認定、查閱資料、綜合分析，查明事故發生的原因、經過、人員傷亡、經濟損失等情況，認定事故性質和責任，提出事故防范措施及處理建議。一、事故相關單位基本情況（一）事故單位基本情況湘陰縣安富民用建材廠于 2011 年開工建設，2011 年 7月 26 日在湘陰縣食品藥品工商質量監督管理局注冊成立，法定代表人湛六平，統一社會信用代碼92430624MA4LUQY712,注冊地址為湘陰縣長康鎮白馬村,主要經營非粘土燒結多孔磚，實心磚、空心磚加工及銷售。公司協議股東 3 人，分別是湛六平、李鎮榮、談宏雷，股份分配是湛六平占股 49%，李鎮榮和談宏雷占 51%，該廠總共投資約壹仟陸佰多萬元。該廠辦理了工商局的營業執照、稅務局的稅務登記證（一般納稅人）、工信局的行業準入證、規劃局的批文、林業局的用地證、環保局的環評報告、國土局的臨時用地許可。共有員工 35 名，近兩年法定代表人湛六平因個人身體原因管理廠內事務較少，大部分事務由股東李鎮榮負責。事故發生時實際生產粘土實心磚和粘土空心磚。（二）死者基本情況康照敏，女，漢族，49 歲，重慶市巫溪縣人，2018 年2 月 23 日和丈夫張享能一起由包工頭王大術帶領到湘陰縣安富民用建材廠打工，負責粉料車間篩土機的開關操作，每月工資 4000 元左右。二、事故發生經過情況2018 年 5 月 17 日早上 7 點，湘陰縣安富民用建材廠粉料車間裝載機司機胡前杰和篩土機操作工康照敏在粉料車間工作,康照敏負責粉料車間篩土機操作,胡前杰負責裝載機上料操作。到上午 10 點左右，胡前杰沒注意到康照敏違規鉆入進料倉內部，用裝載機往進料倉內添加了一鏟料,將康照敏掩埋在進料倉內。半小時后胡前杰才意識到康照敏不見了，開始多方尋找，先后到維修臺機修師傅王大君處、宿舍區，尋找康照敏無果,后又返回維修臺找機修師傅王大君、管理員禹甫初一起幫忙尋找。其三人由胡前杰和王大君繼續在粉料工區篩土機滾篩下面查找,禹甫初去宿舍區康照敏的老公張享能處詢問。10 時 50 分，張享能到現場,王大君懷疑康照敏掉到料倉被泥土掩埋了,胡前杰和張享能馬上跑到料倉下用手撥土,并在料倉下發現康照敏的一只腳，張享能看到用手從料倉上撥土太慢，便啟動了篩土機過了大約 2、3 分鐘后，康照敏隨著傳送帶被帶出。四人協力將康照敏抬到粉料車間空地，禹甫初拿出手機撥打了 120 急救電話,11 時 23 分縣人民醫院 120 救護車到達事故現場,因泥土掩埋、導致的窒息時間過長醫生對康照敏進行了十幾分鐘搶救后宣布搶救無效死亡。三、有關監管部門的監管情況（一）湘陰縣工業和信息化局根據中華人民共和國工業和信息化部公告（工產業2010第 122 號）部分工業行業淘汰落后生產工藝裝備和產品指導目錄（2010 年本）建材類 47 項，湘陰縣安富民用建材廠為建材行業淘汰落后生產工藝企業。湘陰縣工業和信息化局作為負責全縣墻改的牽頭單位，行業準入的審批部門，安全生產監督管理的主管部門，未按照“三個必須”的原則，管行業必須管安全，墻改負責人未履行安全生產管理職責，未對該廠進行安全檢查，未發現該廠的危險源和風險點，對使用粘土生產粘土空心磚、粘土實心磚的違法行為視而不見，未采取有效措施依法依規予以處理或取締。（二）湘陰縣洋沙湖街道辦事處湘陰縣安富民用建材廠位于湘陰縣洋沙湖街道辦事處轄區內，湘陰縣洋沙湖街道辦事處雖多次開展“打非治違”專項行動但未發現該廠生產粘土磚的違規行為，未采取任何措施制止或上報有關職能部門。四、事故原因和性質（一）直接原因1.湘陰縣安富民用建材廠粉料車間篩土機操作工康照敏（死者）違反安全操作規程鉆入篩土機料倉底部清理積土，是導致事故發生的原因之一。2.湘陰縣安富民用建材廠粉料車間裝載車司機胡前杰無裝載車操作證上崗作業，不具備裝載機特種作業安全技能，安全意識淡