沙井街道仁義村蘇坡四組“7·11”中毒事故調(diào)查報告.docx

沙井街道仁義村蘇坡四組“7·11”中毒事故調(diào)查報告 2023年7月11日14時30分許，沙井街道仁義村蘇坡四組發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡。 根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》(自治區(qū)政府令第50號)、《南寧市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（南府辦函〔2019〕174號）和《江南區(qū)人民政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作有關(guān)問題的通知》（江府發(fā)〔2007〕31號）的相關(guān)規(guī)定及要求，由應(yīng)急管理局、沙井街道辦事處、公安分局、衛(wèi)健局、市場局、人社局、總工會等單位組成沙井街道仁義村蘇坡四組“7·11”中毒事故調(diào)查組，并邀請監(jiān)察委對監(jiān)管責任單位履職情況及事故調(diào)查廉政情況進行監(jiān)督。事故調(diào)查組按照調(diào)查程序依法開展了調(diào)查工作，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員以及分析認證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，確定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，對事故單位和事故責任人提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下： 一、基本情況 （一）事故相關(guān)人員情況 1.楊成祿，邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)新生村屯利坡人，身份證號4501211979********，系本次事故死者。與陳家明聯(lián)系后邀請辛健一同前去事發(fā)地清理腌制池。 2.辛 健，桂平市南木鎮(zhèn)黎明村人，身份證號4508811984********（死亡記錄上的信息）。系本次事故死者，受楊成祿邀請前去事發(fā)地清理腌制池。 3.蘇景芝，江南區(qū)沙井街道仁義村四組人，身份證號4501111979********，系事發(fā)地場地業(yè)主。與陳家明達成事發(fā)地場地租賃意向，未簽訂租賃合同或協(xié)議。 4.陳家明，玉林市興業(yè)縣人，身份證號4509241992********，系與楊成祿的聯(lián)系人。與蘇景芝達成場地意向，并聯(lián)系楊成祿清理事發(fā)地腌制池。 （二）事發(fā)地情況 事發(fā)地塊為江南區(qū)沙井街道仁義村四組三產(chǎn)用地，由蘇景芝使用，地塊上有一棟磚混結(jié)構(gòu)平房，面積約400平方米，內(nèi)部隔斷成東西兩側(cè)作坊，西側(cè)用作存放酸菜，東側(cè)無人使用。事發(fā)時，楊成祿和辛健昏迷在東側(cè)作坊腌制池內(nèi)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2023年7月8日，陳家明與蘇景芝達成事發(fā)地場地租賃意向，蘇景芝告知陳家明場地門沒鎖可以進入打掃衛(wèi)生后直接使用，陳家明遂聯(lián)系楊成祿打掃場地衛(wèi)生。2023年7月11日，楊成祿聯(lián)系辛健到達事發(fā)地，在未做好通風(fēng)、防護措施的情況下開始清理腌制池。14時許，陳家明到達事發(fā)地，發(fā)現(xiàn)楊成祿和辛健事發(fā)地腌制池中處于昏迷狀態(tài)，立即撥打120求救，并通知蘇景芝、滿繼志到現(xiàn)場幫忙，同時找來電風(fēng)扇通風(fēng)，在滿繼志到達后，兩人共同將昏迷人員抬到門口透氣。14時30分許，120救護車將辛健、楊成祿送往南寧市第二人民醫(yī)院搶救。兩人分別于2023年7月11日18時44分許、7月13日11時許搶救無效死亡。 （二）應(yīng)急處置情況 15時許沙井派出所接到110聯(lián)動信息，第一時間向陳家明了解事件情況，得知辛健、楊成祿疑似中暑昏迷送醫(yī)。18時44分，南寧市第二人民醫(yī)院通知辛健搶救無效死亡，陳家明撥打110報案，21時許沙井派出所趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查處置，并于22時30分將情況報告江南區(qū)委值班室、江南區(qū)應(yīng)急辦值班室，江南區(qū)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時間指示，要求全力搶救傷員，立即查明事故原因。接報后江南區(qū)應(yīng)急管理局、沙井街道辦、衛(wèi)健局立即趕赴現(xiàn)場處置。 三、現(xiàn)場勘驗情況 （一）事故發(fā)生地異味嚴重，室內(nèi)持續(xù)站立有窒息感，室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腌制品及配料殘留。 （二）事發(fā)腌制池長1.5m，寬1.2m，深1.8m，腌制酸菜產(chǎn)生的有毒有害致密氣體易發(fā)生負浮力沉積，存在較大安全風(fēng)險。 （三）事發(fā)腌制池內(nèi)有工人的自制清洗機具，內(nèi)壁有較多污漬；正前方有灰色污水，面積約8㎡；腌制池旁有一臺使用花線連接的風(fēng)扇，線路未進入池內(nèi)。 （四）經(jīng)專業(yè)機構(gòu)檢測，事故池內(nèi)存在硫化氫、一氧化碳、二氧化碳等有毒有害氣體，因救援過程中開啟風(fēng)扇通風(fēng)，且檢測時間離事發(fā)時間已過去24小時，有毒有害氣體濃度未達到職業(yè)接觸限值（詳見附件）。 四、事故原因和事故性質(zhì) （一）事故原因 陳家明、蘇景芝、辛健、楊成祿，安全意識低下，對現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險認識不足，未做到“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”，未配備個人防中毒窒息等防護裝備，清理疑似存在有毒有害氣體的腌制池，是造成事故發(fā)生的直接原因。 （二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，沙井街道仁義村蘇坡四組“7·11”中毒事故，不存在生產(chǎn)經(jīng)營主體，不是在生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生，不認定為一起生產(chǎn)安全責任事故，事故相關(guān)責任人員是否存在過失致人死亡情形，以公安機關(guān)調(diào)查為準。 五、對相關(guān)責任人和責任單位處理建議 （一）對事故相關(guān)人員處