張家港華盛煉鐵有限公司“11·21”亡人事故調查報告.docx

《張家港華盛煉鐵有限公司“1121”亡人事故調查報告》講解了2021年11月21日上午9時左右發生在華盛煉鐵公司3#2680m3高爐料罐上密封閥平臺的一起事故。調查報告顯示事故最終導致一人死亡，遇難者為孟某，該男子被發現在3#高爐西料罐處昏迷不醒，經搶救無效后去世。報告詳細闡述了事故發生當天的事件流程：朱義濤發現3#爐頂西料罐上密閥有問題，并通報相關人員進行處理。之后在平臺上檢查過程中，孟某倒地昏迷，其他工作人員隨即展開緊急救援行動并聯系急救部門，雖經醫院搶救但未能挽回其生命。 報告描述了關于死者的基礎健康狀況及其可能引發致命后果的行為軌跡。調查顯示孟某本身存在竇性心動過緩問題，且當時空腹爬行至高空平臺，增加了身體不適的風險，結合現場作業環境煤氣間歇性微量溢出的因素可能導致意外窒息身亡。 通過詳盡的事實陳述和對涉事企業的運營模式審查，《報告》指出了該公司具備完善的安全生產體系，未發現直接違背國家法律法規的情形。然而從這一起悲慘事件來看，即使企業有著較為健全的各項規章制度，但在特定條件下，如個人基礎疾病疊加工作環境的危險因素時，仍可能會釀成無法挽回的人身傷害悲劇。

《張家港華盛煉鐵有限公司“1121”亡人事故調查報告》適用于冶金行業中的大型鋼鐵生產企業，尤其是涉及高溫高壓環境下復雜工藝裝備操作的企業機構。它為這些企業提供了一個重要案例研究素材，幫助識別與評估工作中潛在安全風險，特別是在有相似生產流程（如煉鐵）和相同或者相近工作環境中，以促進更全面的風險防控措施建立和完善安全管理方案。對于參與同類生產活動的企業決策層、工程技術人員以及一線工人來說，本報告提供的信息有助于加深他們對于安全事故深層次原因的認識，同時也可以作為相關培訓機構課程中的實例教學材料，用以強化從業人員的職業安全意識。