作業人員未持證上崗違反操作規程使用損壞的作業工具帶電作業致一人觸電事故！.docx

作業人員未持證上崗，違反操作規程，使用損壞的作業工具帶電作業致一人觸電事故！ 2023 年10月15日3時35分，位于東莞市長安鎮沙頭社區靖海東路 62 號的特巴特供應鏈（東莞）有限公司發生一起觸電事故，導致 1 人死亡，造成的直接經濟損失為人民幣 71.2 萬元。 事故發生后，市委市政府高度重視，市委常委、副市長作出批示，要求做好善后處置工作，迅速查明事故原因，依法追究責任，舉一反三，做好事故防范工作。 經調查認定，東莞長安特巴特供應鏈有限公司“10·15”一般觸電事故是一起因作業人員未取得特種作業操作證，違反操作規程，使用損壞的作業工具帶電作業，事故單位未及時發現并消除事故隱患造成的一起一般生產安全責任事故。 一、事故基本情況 （一）事故發生經過 2023年10月14日20時，龐*與7 名普工上夜班。10月15日3時32分許，位于注塑車間內的3號注塑機發生故障并發出報警聲，領班龐*便去查看機器的故障問題，發現注塑機發射部發熱圈的一根相線電源線斷了，并與發熱圈接線端子脫離（如圖 1 所示）3時34分許，龐*準備進行設備的接線維修，并安排匡*紅站在他對面用手機為他提供照明。隨后龐*站在注塑機注射部分封板上，彎腰用剝線鉗（把手絕緣皮已損壞嚴重）剝相線電源線的絕緣皮（如圖 2 所示）3時35分許，龐*剛剪開線口就發生了觸電，當時龐*立即喊了匡*紅關電，隨后龐*身體出現僵硬并逐漸伸直。匡*紅立即跑到 3 號注塑機控制面板處切斷電源。關閉電源后，龐*已昏厥，倒趴在注塑機上（如圖3 所示）匡*紅隨即將龐*從注塑機上扶至旁邊過道處。 （二）事故現場情況 電路設置情況 車間二級配電箱設置在東北角，12 個電源分回路輸出 380V交流三相電給十二臺注塑機使用，電源輸出回路端斷路器是正泰塑料殼式斷路器 NM1-125S/3300 100A，只具備過載、短路、欠壓保護功能，不具備人員觸電保護功能。 （三）人員傷亡和直接經濟損失情況 本次事故造成龐* 1 人死亡，根據《居民死亡醫學證明（推斷）書》顯示，龐威死亡原因為心臟驟停。本次事故造成的直接經濟損失統計為人民幣 71.2 萬元。 二、事故原因分析 按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，事故調查組對事故現場進行了詳細的內外圍反復勘查和現場推演，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質。 （一）直接原因 1.注塑機屬于電氣設備，龐*在未取得低壓電工證的情況下上崗作業，未遵守企業的操作規程，檢修時未關掉電源，未采取防觸電措施，使用把手絕緣皮損壞嚴重的剝線鉗（如圖8 所示）進行剝線作業，導致事故發生。 2.事故現場二級配電箱輸出電源回路末端未安裝剩余電流動作保護裝置，致使龐威觸電后未能即刻切斷電源。 （二）間接原因 特巴特公司安全生產主體責任落實不到位，安排未取得低壓電工證的人員進行電氣設備的檢修作業。未建立事故隱患排查治理制度，未發現維修工具剝線鉗的絕緣皮損壞嚴重，未采取措施消除此隱患。 三、對有關責任人員和責任單位的處理建議 （一）因在事故中死亡免予追究責任人員 龐*，男，群眾，作為特巴特公司的夜班領班及技術員，其安全意識淡薄，在未取得低壓電工證的情況下，長期從事電氣設備檢維修工作，違反操作規程；在未關閉電源的情況下，使用把手絕緣皮損壞嚴重的剝線鉗進行剝線作業，導致事故發生，對事故發生負有直接責任。鑒于龐*在事故中已死亡，建議免予追究其責任。 （二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議 1.特巴特供應鏈（東莞）有限公司安排未取得低壓電工證的人員進行電氣設備的檢修作業，未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，在剝線鉗把手絕緣皮損壞嚴重的情況下，未采取技術、管理措施，未及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依法對其進行行政處罰。 2.吳*謀，任特巴特公司的主要負責人，落實安全管理職不到位，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，在剝線鉗把手絕緣皮損壞嚴重的情況下，未及時消除生產安全事故隱患。吳國謀對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依法對其進行行政處罰。 3.譚*禮，任特巴特公司的安全管理人員，落實安全管理職責不到位，在剝線鉗把手絕緣皮損壞嚴重的情況下，未及時排查生產安全事故隱患，未提出改進安全生產管理的建議。譚龍禮對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依法對其進行行政處罰。 （三）其他處理建議 1.建議責成沙頭社區居民委員會向長安鎮人民政府做出深刻檢查。 2.沙頭社區黨委委員及應急安全辦主任陳*洪、安全辦主任陳*鴻，指導檢查工作不力，建議由長安鎮安委辦負責人對其進行約談，督促其加強安全生產巡查檢查工作。 3.沙頭社區安全辦檢查人員