鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房“5·2”室內(nèi)裝修高處墜落事故調(diào)查報告.docx

鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房“5·2”室內(nèi)裝修高處墜落事故調(diào)查報告 2023年5月2日上午，在位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)，由鹿寨縣人民政府組織縣應(yīng)急管理局、縣住建局、縣公安局、縣總工會、縣人社局、中渡鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門人員組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組按照“四不放過”和堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下： 一、事故基本情況 （一）事故發(fā)生單位情況 事故單位名稱：鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部 類型：個體工商戶 經(jīng)營者：李世龍 組成形式：個人經(jīng)營 注冊日期：2019年03月11日 經(jīng)營場所：鹿寨縣鹿寨鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路15號鹿城名都21棟111號商鋪 經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾、室內(nèi)外裝飾設(shè)計服務(wù)；家庭水電線管安裝服務(wù)；會展服務(wù)；廣告設(shè)計、制作、安裝服務(wù)；瓷磚、建材（危險化學(xué)品除外）、裝飾材料零售；電力設(shè)備零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。 （二）事故現(xiàn)場情況 1.事故發(fā)生地點位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)。 2.事故作業(yè)內(nèi)容為裝修瓷磚搬運，從業(yè)人員盧*德計劃將裝修瓷磚搬運至四樓，在搬運至二樓與三樓的樓梯梯段不慎滑倒，且樓梯梯段邊未安裝防護(hù)欄桿，導(dǎo)致其本人墜落至地面而死亡。 3.現(xiàn)場勘驗情況：二樓至三樓的樓梯梯段距離地面約為9米。 4.通過現(xiàn)場勘驗及對有關(guān)人員問話：涉事裝修房屋樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，未安裝防護(hù)欄桿；事故發(fā)生時，死者盧*德未按照有關(guān)安全生產(chǎn)要求佩戴安全帽等勞動防護(hù)用品。 （三）事故涉事人員關(guān)系 2022年10月12日，業(yè)主女兒劉*綺與鹿寨縣創(chuàng)誠裝飾服務(wù)部的李世龍簽訂了《裝修工程施工合同》，李世龍和業(yè)主商定采取包工、包料的方式開展裝修施工。李世龍在簽訂完合同后，將該工程貼瓷磚業(yè)務(wù)包給林*（自然人）負(fù)責(zé)。由于與李世龍長期合作的搬運工沒有工期，2023年4月初，李世龍讓林*幫其在中渡鎮(zhèn)尋找搬運工，林*在中渡鎮(zhèn)找到水泥店的老板，請水泥店老板幫忙介紹搬運工人，水泥店的老板將廖*新的聯(lián)系方式給林業(yè)，林*聯(lián)系廖*新，讓廖*新來到涉事裝修房做搬運工，廖*新帶領(lǐng)盧*德（死者）一起來到工地做工。 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置 2023年5月2日上午10時左右，在位于鹿寨縣中渡鎮(zhèn)九龍市場旁一居民房劉*亮戶裝修房內(nèi)，盧*德在裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊未安裝防護(hù)欄桿，自身未佩戴任何勞動防護(hù)用品的情況下，計劃將裝修瓷磚搬運至四樓，在搬運到二樓至三樓的樓梯梯段時不慎滑倒，且樓梯梯段邊未安裝防護(hù)欄桿，導(dǎo)致其本人墜落至地面發(fā)引發(fā)事故。事故發(fā)生后工友廖*新立即撥打120急救電話、并報告有關(guān)部門，120急救趕到后立即組織對盧*德進(jìn)行救援。當(dāng)天11時左右，傷者盧*德因傷勢過重救治無效死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 死者盧*德，男，52歲，住址：鹿寨縣中渡鎮(zhèn)朝陽村古龍屯*****；身份證號：45222319**********5；傷害程度：死亡；工種：裝修搬運工。直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。 四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì) （一）直接原因 1.個人的不安全行為。盧*德未按照安全生產(chǎn)的相關(guān)要求，在進(jìn)入裝修中的房屋開展作業(yè)時，未穿戴好安全帽等勞動防護(hù)用品開展作業(yè)，其個人不安全行為是該生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因。 2.事故施工現(xiàn)場臨邊防護(hù)缺失。事故施工現(xiàn)場沒有嚴(yán)格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016臨邊作業(yè)第4.1.2條：“施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應(yīng)安裝防護(hù)欄桿……”，導(dǎo)致盧*德在作業(yè)不慎滑倒時缺乏必要的保護(hù)，而跌落至地面引發(fā)事故。事故施工現(xiàn)場未設(shè)置防護(hù)欄也是造成此次事故的直接原因，同時是事故發(fā)生的主要原因。 （二）間接原因 1.企業(yè)安全主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)（個人經(jīng)營的投資人）對安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足，未提供必需的資金在裝修房屋的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，安裝防護(hù)欄桿；企業(yè)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不足，經(jīng)營單位未對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，企業(yè)安全主體責(zé)任落實不到位是事故發(fā)生的間接原因。 2.安全生產(chǎn)管理混亂。督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，致使從業(yè)人員未按照裝修施工房屋要求佩戴符合行業(yè)規(guī)范的勞動防護(hù)用品，安全生產(chǎn)管理混亂是事故的